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第10章人身保险理赔与客户服务内容提要10.1人身保险理赔概述10.2人身保险理赔流程10.3人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.4人身保险客户服务10.1人身保险理赔概述10.1.1人身保险索赔与理赔10.1.2人身保险理赔的原则10.1.1人身保险索赔与理赔1）人身保险索赔我国《保险法》规定：（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2）人身保险的理赔•我国《保险法》规定：（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。10.1.2人身保险理赔的原则1）重合同、守信用2）实事求是3)主动、迅速、准确、合理10.2人身保险理赔流程10.2.1人身保险理赔流程与内容10.2.2人身保险理赔机构10.2.1人身保险理赔流程与内容•人身保险理赔流程:1)接案2)立案3)初审4)理赔调查5)理赔计算6)复核、审批7)结案、归档1)接案（1）出险报案•报案方式•报案内容（2）接案要求2)立案（1）索赔资料受理（2）立案条件3)初审（1）案卷移入登记（2）审核保险合同的有效性（3）审核出险事故的性质（4）审核事故证明材料是否完整、有效。根据《理赔申请书》和《报案登记表》判断出险事故的类型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、公安部门或相关机构所出具，证明材料的印章是否有效。如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。（5）审核出险事故是否需要理赔调查4)理赔调查（1）理赔调查的基本要求（2）理赔调查的依据•有关保险合同内容•有关被保险人、受益人•有关保险事故•有关理赔申请文件（3）理赔调查的方法•现场查勘•调查询问•聘请专业机构鉴定5)理赔计算•给付理算•拒付理算•通融赔付•豁免保费理算6)复核、审批（1）复核复核的内容要点如下：出险人的确认；保险期间的确认；出险事故原因及性质的确认；保险责任的确认；证明材料完整性与有效性的确认；理赔计算准确性与完整性的确认。（2）审批。已复核的案件逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批。7)结案、归档（1）结案•给付案件的处理•拒赔案件的处理•豁免案件的处理（2）归档10.2.2人身保险理赔机构1）保险代理人2）公司理赔员3）理赔服务机构4）独立的理赔人10.3人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型10.3.2人身保险欺诈的防范措施10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型•虚构事实•故意不如实告知•未经被保险人同意投保•先出险后投保•故意制造损失和意外事故•医患勾结，无病住院•夸大损失程度10.3.2人身保险欺诈的防范措施1）建立严格的承保预防体系2）建立保险信息交换系统3）加强理赔体系建设4）加强与公安、交警、司法机关的合作5）加强法制教育，运用法律武器10.4人身保险客户服务10.4.1人身保险客户服务的内涵10.4.2人身保险客户服务的内容10.4.3人身保险保单保全10.4.1人身保险客户服务的内涵•人身保险客户服务是指保险公司为社会公众提供的一切有价值的活动。10.4.2人身保险客户服务的内容1）售前服务（1）购买咨询服务•保险公司提供的咨询服务•营销员个人应提供的咨询服务（2）风险规划与管理服务•帮助顾客识别风险•帮助顾客做好家庭财务规划2）售中服务（1）迎宾服务（2）承保服务（3）技术性服务•对投保的客户进行保险业务指导•提供快捷有效的服务（4）建立保户档案3)售后服务(1)营销员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务内容主要提供续期服务、理赔服务、保单保全服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。10.4.3人身保险保单保全1）人身保险保单保全的含义•保单保全称为契约保全简称保全。广义的保全指保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司为已经生效保单提供的所有服务内容。狭义保全专指保全服务即围绕契约变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作即通常意义上的保全。2）人身保险保单保全的内容•标准状态•退保状态•终止状态•保单迁出状态•保单失效状态•领取状态3）保险合同主体的变更•投保人及相关信息变更•被保险人相关信息变更•受益人变更4）基本信息的变更•常见的有：地址、职业、工种的变更要求投保人在合同有效期内提出申请；交费方式的变更一般要求投保人在交费对应日前30日内提出；领取形式变更要求投保人或被保险人在合同有效期内提交被保险人身份证明申请变更。5）保单复效、附加险加保•保单复效•附加险加保6）减退保(1)投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应退还客户全部保险费。(2)投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价值。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比例退还。(3)若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内部投保规则作相应调整。(4)对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保处理办法退保。(5)以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单；已完全进人生存领取的保单。7）交费期限的变更（1）交费期限的变更注意事项有：交费期限的变更可在交费对应日前30日内提出；交费期限变更申请的资格人为投保人；投保两年内，交费期限的变更，直接核政变更后与变更前保费（含职业加费和健康加费）的差额及利息；投保满两年后，投保人申请交费期限的变更，保险人核收变更后和变更前责任准备金的差额；对趸交保单变期交保单；保费豁免或失效的保单不受理交费期限的变更。（2）特殊情况的处理：如申请交费期限变更的客户为采取非年交保费的客户（月交、季交、半年交），客户可在交费整年度的交费对应日的前30日内提出申请。寿险公司在进行业务处理时，一般先将交费方式变更为年交，然后进行交费期限的变更。如申请交费期限变更的客户的原保单需要职业加费，在进行业务处理时，则需相应变更职业加费的比例。8）补发保单•申请补发保单应注意的事项：若保单失效后申请补发，则应先办理复效手续；新保单号码与原保单号码一致，但内容为保单最新状态；申请补发保单，保险公司一般要收取相应工本费；办理相关手续时，核对投保人与被保险人的签章是否和预留签章一致。