冠脉介入手术导丝的选择

浅谈PCI手术中导丝的选择导管室：刘宏生一些常用导丝ATWBMWMiracle系列RunthroughNS常用导丝PILOT系列ASAHI系列指引导丝（guidingwire)•指引导丝是经皮冠状动脉介入治疗的关键步骤之一，是PCI器械的选择核心。指引导丝的选择主要依据是术者对各种导丝特性功能的充分了解和对病变的认识，使之通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端，为球囊导管或支架送达狭窄病变处加压扩张提供“轨道”，以保证冠脉介入治疗的成功。指引导丝（guidingwire)提纲：1、指引导丝的物理解剖结构2、几种常用导丝的特点3、指引导丝在手术中的选择指引导丝（guidingwire)指引导丝的性能：1、支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力2、柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力3、跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力4、扭控性：从导丝近端到导丝尖端传递扭控的能力5、触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈6、可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位指引导丝（guidingwire)指引导丝的类型通用型导丝：Cordis公司的ATW及Guidant公司的BMW导丝等这类导丝的综合性能较好，适用于普通冠脉病变的处理亲水涂层导丝：Boston公司的PT系列导丝以及Guidant的Whisper、Pilot系列导引导丝等，其特点是导丝中远段亲水涂层，与血管壁的摩擦力较小，导丝通过病变的能力较强，适合用于严重扭曲钙化病变CTO病变专用导丝：Cordis公司的Shinobi导丝；Guidant公司的CrossIT系列导丝以及Miracle系列导丝等，这类导丝特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强导丝的基本结构表面涂层轴心钢丝尖端轴心钢丝作为整个导丝的基础，轴心钢丝的材质、粗细和远端变细方式决定了导丝的扭控性、推送性及支持力等主要性能。核芯直径核芯直径变化影响导丝支撑力和柔韧性•.支撑力强，柔韧性欠佳支撑力较弱，柔韧性好•.核芯直径•提供较强支撑力，适合输送器械及拉直迂曲血管•扭曲传递更好核芯直径较粗核芯直径较细•柔韧性好•跟踪性好核芯锥体核芯锥体较短核芯锥体较长较长的核芯锥体增加导丝可控性和减少导丝下垂流线型核芯锥体pilot核芯锥体•.流线型核芯锥体•支撑力改进•锥体设计使跟踪性最优化较长的核芯锥体较短的核芯锥体•增强导丝跟踪性•不易产生导丝下垂••多用于针对迂曲血管设计的导丝•导丝有稳定的支撑力•易发生下垂•常见于较强支撑力的导丝设计•支撑力改进•锥体设计使跟踪性最优化•导丝有稳定的支撑力•易发生下垂•常见于较强支撑力的导丝设计表面涂层•降低导丝与血管壁之间的摩擦力•改善器械间（球囊/导丝、支架/导丝等）的相互作用•导丝在血管中的跟踪性提高，增加通过能力•.涂层•吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面•减小导丝的通过阻力•降低了导丝造成血管损伤的可能性亲水涂层疏水涂层•抵制水分子形成“蜡状”表面•减少摩擦，增加跟踪性ATW导丝兼顾了导丝的扭控性、柔顺性及支持力等性能头端为轴心直达弹簧圈顶端的设计使导丝尖端具有较好的扭控性，导丝的支撑段直径为0．0076in导丝的柔顺性较好适合扭曲病变以及处理分叉病变穿支架网眼送入导丝的操作ATWMarkerWire从远端45mm开始每lOmm一个lmm的标记，极大地方便了术者对于病变长度的测量ATW导丝BalanceMiddleweight™(BMW)•.•主要特点和优点–ELASTINITE®,一种有弹性的镍钛合金，避免导丝扭结，耐久性好–头端柔软，通过病变时损伤小–亲水涂层更光滑柔软螺旋尖端(softfloppytip)聚合物护套标记物BalanceMiddleweight™(BMW)•.亲水涂层的设计提高了导丝的推送性结合了导丝扭控性好和支持力强的特点，导丝的综合性能较好BMW导丝尖端硬度较软，但导丝的支持力要优于ChoicePT导丝导丝头端较软(Floppy)，对血管的损伤较小，适合血栓病变的处理BMW导丝头端为柔软螺旋尖端设计头端不透光段为3cmHi-TorquePILOT™产品特点•.Core-to-tip头端设计•提供适当头端硬度•提供很好的触觉反馈•焊接点处2mm黄金涂层作为单个标记物15mm30mm2mmHi-TorquePILOT™产品特点•.123改良的RESPONSEASETM流线型核芯锥体将扭转力最大程度传送到头端，轻松通过迂曲病变改良的核芯在处理慢性闭塞病变和输送冠脉支架时提供更强支撑力更易到达远端病变操控性好PILOT系列导丝的性能•.Pilot导丝属亲水涂层导丝轴心钢丝采用DURASTEELTM材料提高了导丝的推送性和支持力头端硬度有3个级别(Pilot50、Pilotl50、Pilot200)其中Pilotl50和Pilot200用于CT0介入治疗导丝的过渡段采用独特“抛物线”设计Pilot导丝系列Miracle系列导丝的特性•.从Miracle3至Miraclel2其头端的硬度逐渐增加Miraclel2头端硬度为12gMiracle导丝具有优越地穿透病变的能力适用于穿越闭塞病变的操作导引钢丝头端直径为0.014in其头端硬度分为4个级别Miracle系列导丝.目前市场上可用的指引导丝数目繁多，而且设计各异、结构复杂。对于复杂病变，指引导丝的选择至关重要，就指引导丝而言，一是导丝的选择，二是导丝的操控。后者主要分成三步：导丝尖端的塑型，导丝的旋转和推送;由这三步组合出所有导丝操控的变化；其中导丝操控的技术和手感需要临床经验的积累。而指引导丝的选择主要依据对各种导丝性能特性功能的充分了解和对病变的认识。多说一句，有经验的医生都有自己偏爱的导丝，其中大多的病变都可以通过通用导丝圆满完成。指引导丝（guidingwire)导丝选择•普通病变；•迂曲血管病变；•需超强支撑力的病变；•高度狭窄病变1.普通病变•定义90％的病例属于普通病变几乎随处可见•导丝性能的要求对支架和球囊的良好支撑柔软的头端操控性好良好的顺滑性2.迂曲血管病变•定义远端病变，近端血管迂曲靶血管严重扭曲，呈波纹状•导丝性能要求良好的血管跟踪性柔软的头端最佳的顺滑性3.需超强支撑的病变•定义传送僵硬、体积大的装置，如Flexicut™系统（定向动脉粥样斑块旋切术）、切割球囊等在迂曲病变中输送支架－增加支撑、拉直血管病变近端成角大－拉直血管•导丝性能要求更好的支撑力柔软的头端4.高度狭窄病变•定义高度狭窄病变（HSL）通过病变后可能需要进行导丝交换•导丝性能要求操控性强，通过病变能力好多种头端硬度可供选择1.普通病变•普通病变为临床最多见的动脉病变,占全部病变的90%。针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。符合这一要求的导丝首推AbbottVascular公司的BMW、Whisper、Pilot50导丝;Cordis公司的ATW导丝;Terumo公司的RunthroughNS导丝以及ASAHI公司的Rinato、Miracle3,4.5等导丝2.扭曲、成角病变•该病变指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选择AbbottVascular公司的WhisperMS、Pilot50、导丝;Cordis公司的ATW导丝;Boston公司的PT2系列导丝;Terumo公司的RunthroughNS导丝和ASAHI公司的Rinato导丝。3.冠状动脉分叉病变•对于冠状动脉分叉病变,特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时,往往需要对边支血管送入导丝进行保护。支架置入治疗后,需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝,以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的软导丝如:Whisper导丝,减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。同时还可以选择非聚合物涂层的导丝如:RunthroughNS、Rinato、ATW等导丝4.重度狭窄和急性闭塞病变•尽量不主张使用聚合物涂层的超滑导丝,因为超滑导丝的尖端触觉反馈性能差,导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以,对于急性心肌梗死导致的闭塞病变,特别是血栓闭塞性病变,建议使用缠绕型导丝,增加尖端的触觉反馈能力,减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病变,需要操纵性强,通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝•目前临床常用的符合这一要求的导丝有AbbottVascular公司Pilot系列导丝包括Pilot50、150及200，ASAHI公司的Miracle系列导丝(3g、4.5g、6g、12g),适用于中度扭曲病变和较硬的CTO病变。5、慢性闭塞病变（CTO）•慢性闭塞病变（阻力大，有纤维帽，钙化，无/少量前向血流持续3个月）通过闭塞病变的同时，尽量减少血管损伤的可能要求导丝1头端操控性，包括在闭塞病变中走行时，不同的头端硬度，可与微导管或OTW球囊共用。符合这类要求的导丝包括Pilot系列缠绕型导丝Pilot50、150、200及Miracle系列导丝(4。5g、6g、12g)。针对闭塞病变的不同特点，一些公司设计出专门用于CTO病变的导丝，以AbbottVascular公司的CROSSIT系列和ASAHI公司的Conquest/pro系列导丝为代表，此类导丝通过性好、可控性好，再次寻找真腔的能力较强。并发症•1导丝进入内膜下•2动脉穿孔•3斑块栓塞•4血管急性闭塞•5导丝头端被夹住•6导丝断裂小结•在PCI术中，依据冠脉病变特点和指引导丝综合性能的选择和操控是PCI成功的关键.小结•PCI技术是近些年来发展迅速的新兴学科,它的出现是冠心病治疗领域的一大飞跃,同时也是对心内科医生介入治疗技术和对介入治疗器材,特别是指引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种指引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障PIC成功的关键。随着科技水平和指引导丝生产技术的发展，导丝的综合性能在不断地改进，但是目前市场上尚没有一种“万能”导丝能够满足各种病变的处理。因此，术者必须根据导丝的特点结合冠脉病变的情况做出最佳的选择。