骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征高均宏ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4定义由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。（前臂65mmHg小腿55mmHg)可以使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，将引起组织局部缺血、坏死、功能障碍、缺血性肌挛缩等。三：病理：骨筋膜室坚韧而无弹性，正常情况下，肌肉已挤满室内，正常室内压相当低，前臂为1.2Kpa（9mmHg），小腿为2.0Kpa（15mmHg）当骨折或肌肉损伤出血等原因使室内容物剧增，室内压增高，阻断肌肉和神经血供的毛细血管的微循环，使肌肉和神经缺血，缺血的肌肉毛细血管渗透性提高，大量血浆和液体渗入组织间隙形成水肿，使室内压更高，加重压迫肌肉和神经的微循环，形成缺血――水肿恶性循环，除非及时而充分解压，否则迅速发展至坏疽。相关解剖急性肢体骨筋膜室综合征的发生有内因和外因两方面。内因即为解剖因素。筋膜室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积无伸展性，在组织高压的情况下，容易造成缺血引起骨筋膜室综合征。上臂有两个骨筋膜室，分别为前后两组。大腿有三个骨筋膜室，分别是前后内。上述部位发生缺血机会较少。前臂分为掌侧和背侧两个骨筋膜室，小腿包括胫前、外侧、胫后浅及深四个间室。由于前臂和小腿为双骨，骨间膜厚，深筋膜也较厚，伤后无扩展余地，故易发生急性肢体骨筋膜室综合征。同理，手和足也存在筋膜室，伤后亦有发生急性骨筋膜室综合征可能。诊断要点急性肢体骨筋膜室综合征诊断主要靠临床症状和筋膜室内压力测量。该症最早出现的症状可能是与创伤程度不符的剧烈疼痛，且镇痛无效。亦可见静息痛和肌肉被动拉伸痛。疼痛进行性加重。肢体感觉异常提示神经缺氧，且具有一定的定位功能。受累筋膜室饱满肿胀时医生应高度紧惕该病的可能，然而该症状不足以诊断。之前提到的5P症状（苍白、疼痛、无脉、感觉异常、运动障碍）并不能很好地适用于急性肢体骨筋膜室综合征的诊断，甚至可能造成误诊漏诊。急性肢体骨筋膜室综合征对应的5P是：疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！不能口头表达症状的儿童患者，上述临床特点可能不适用。有相关危险因素存在，且出现3A症状：躁动（agitation）、焦虑（anxiety）、增加镇痛药需要（continuallyincreasingneedforanalgesicpainmedication）时要高度怀疑。如果临床症状不能明确，筋膜室压力测量可能有助于鉴别诊断。成人正常筋膜室压力约8mmHg，儿童10-15mmHg。为了防止漏诊，应测量该肢体的所有筋膜室，包括肢端如手和足。必要时进行局部麻醉或镇静。绝对压力大于30mmHg时被认为存在组织灌注受损，需要紧急手术切开。然而灌注压多与血压相关，因此有可能会导致不必要的筋膜切开。有研究者提议用压差（舒张压-筋膜室内压力）表示。术后仍需要重复检测筋膜室内压力。连续测量可能特别有利于意识受损的患者。目前，近红外光谱技术已被引入到临床实践中作为衡量组织氧合的新工具。在理论上，近红外光谱可以间接测量因筋膜室内压力增加导致组织灌注减少而引起急性肢体骨筋膜室综合征的风险。症状5P征，无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)和麻痹(Paralysis）。分型1：频临缺血性肌挛缩——缺血早期若及时恢复血供可不发生或仅发生少量肌肉坏死。2：缺血性肌挛缩——不完全缺血恢复血供后大部分肌肉坏死常影响患肢功能3：坏疽——广泛长时间完全缺血大量肌肉坏疽常需截肢如果继续发长可导致休克心率不齐和肾衰。判断原则需进行筋膜切开术的阈值是灌注压（灌注压=舒张压-肌内压）小于30mmHg；手术原则宁早勿晚,宁长勿短,宁深勿浅，宁左勿右五、临床讨论：5个P1.Painless－剧烈疼痛（早期）转为无痛（晚期）2.Pallor－苍白、紫绀3.Paresthesin－感觉异常、麻木4.Paralysis－肌肉瘫痪、麻痹5.Pulselessness－无脉注意点：临床特征：剧烈疼痛，不能忍受，服止痛药不能缓解。局部肿胀、发硬、水泡。主动或被动牵引足趾引起肌肉疼痛。远处动脉搏动在早期仍可摸及。全身症状：烦躁、发热、脉率增快、血压下降等。应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。应用甘露醇应注意以下问题:①早期使用，最多不超过10h;②明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用;③密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加;④与654-2合用有协同作用;⑤对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环七、治疗：不可抬高患肢－缺血加重。当组织压超过20－30mmHg或组织压升高与舒张压差有10－20mmHg，有紧急切开指征。如不能测压，当发现有局部水肿明显、发硬，有张力性水泡时，应毫不迟疑切开减压，创口敞开，创口有足够大，如几个间室压力均大，都要切开。如有肌肉坏死，应切除之。如肢体坏死并危及生命需截肢。注意：切开减压或截肢必须由专科医生并按有关手术审批制度执行。并注意缺血－再灌注综合症的治疗。警告任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待，只能加重肌肉坏死。作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。小腿骨筋室切开减压术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。内侧切口在胫骨内后缘1-2cm，切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜，显露后深骨筋室的下1/3，自下而上切开，有时需将跖肌部分离断。筋膜腔切口部位上臂前侧肱二头肌腋前皱襞至肱骨后侧肱三头肌内上髁切口可同时减压前后侧筋膜腔前臂屈侧屈肌腹隆起伸侧肱桡肌或桡侧伸腕肌大腿前侧髂前上棘至髌骨外上角连线后侧股二头肌小腿前侧胫前肌腓骨前2cm处切开外侧腓骨长、短肌可同时减压前侧和外侧筋膜腔后浅腓肠肌后深胫骨内侧后缘筋膜下血肿肌肉组织水肿骨筋膜室内容物体积增加骨筋膜室内压力增加肢体挤压伤外包扎过紧骨筋膜室内容积减少静脉被压毛细血管压上升渗出增加水肿动脉痉挛休克抬高患肢小动脉压下降小动脉壁内外压力差下降组织灌注压下降组织灌注减少小动脉关闭（早期大动脉搏动仍可存在）毛细血管通透性增加肌肉及神经组织进行性坏死肌球蛋白尿肾功能衰竭大量渗出液休克酸中毒高钾血症心律不齐20