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表A.1建设工程消防验收基本情况记录表工程名称工程地点验收日期建设单位名称负责人联系电话工程概况工程类别使用性质占地面积（m2）建筑面积（m2）层数建筑高度（m）火灾危险性类别序号名称评定结论1□√建筑类别、总平面布局和平面布置合格2□√建筑内部装修防火合格3□√防火防烟分隔、防爆合格4□√安全疏散与消防电梯合格5□√消防水源、消防电源合格单位类别单位名称项目负责人签名6□√水灭火系统合格建设单位7□√火灾自动报警系统合格设计单位8□√防烟排烟系统合格施工单位9□√建筑灭火器合格监理单位10□√其他灭火设施合格11□√消防验收资料审查合格注：“□”用于选择，打√或×。表A.2建筑类别、总平面布局和平面布置验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格建筑类别、总平面布局和平面布置建筑类别建筑的规模、高度和定性符合消防技术标准和消防设计文件要求门诊病房综合楼，地上16层，建筑面积24294㎡，高58.2mA合格合格防火间距消防设计文件中有要求的防火间距东侧多层住宅18.7米；南侧为新华路；西侧多层病房楼14米；北侧广场，长46.7米A合格消防车道查看设置形式符合消防技术标准和消防设计文件要求，且严禁擅自改变用途或被占用，应便于使用环形消防车道，最窄位置宽10米A合格消防车登高面查看设置形式南北两侧均可，无障碍物，道路平整、承重符合要求A合格消防控制室查看设置位置首层或地下一层或单独建造地上一层西北侧B合格测试应急照明正常工作照度大于5.0lxB合格管道布置无影响设备使用等管道穿越无管道A合格消防水泵房查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求地下一层东北角处A合格查看疏散门直通室外或靠近安全出口距安全出口3.6米A合格测试应急照明正常工作照度大于5.0lxB合格其他特殊场所查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求配电室独立设置A合格测试应急照明符合要求B注：特殊场所是指人员密集场所，歌舞娱乐放映游艺场所，儿童活动场所，锅炉房，变压器室、配电室、柴油发电机房、集中瓶装液化石油气间等设备用房。消防验收人员：建设单位负责人：2010年03月23日表A.3建筑内部装修防火验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格建筑内部装修防火装修情况现场核对，范围、材料符合消防技术标准和消防设计文件要求顶棚、墙面、地面全部顶棚采用矿棉吸音板，墙面刷涂料、地面使用地板砖A合格合格纺织材料阻燃制品标识或见证取样检测报告、施工记录顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格木质材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格高分合成子材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格复合材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格电气安装与装修查看有防火隔热措施第一、三、六、十二、十五层14处配电箱安装在墙壁上，无高温用电设备A合格对消防设施影响有无影响消防设施符合消防技术标准和消防设计文件要求第一、三、六、十二、十五层26处无影响消防设施现象B合格对疏散设施影响有无影响安全疏散第一、三、六、十二、十五层12处无影响安全疏散现象A合格消防验收人员：李保国邢玉闯、崔国智建设单位负责人：贾立群2010年03月23日表A.4防火防烟分隔、防爆验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格防火防烟分隔及防爆耐火等级查看建筑主要构件燃烧性能符合消防技术标准和消防设计文件要求墙体、楼板全部剪力墙、预制板A合格合格钢结构构件防火处理无A泄压查看泄压口设置位置无B核对泄压口面积、泄压形式无B电气防爆查验防爆区电气设备的标牌和合格证明文件无B其他防爆措施查看设置形式无C查看施工质量无C防火墙查看设置位置地下室、1、3层3防火墙设置与图纸一致A合格查看墙体材料不燃材料地下室、1、3层剪力墙A合格查看防火封堵严密性和完整性符合消防技术标准和消防设计文件要求地下室、1、3层水泥封堵严密B合格防火卷帘查看设置类型、位置地下车库全部位置与图纸相符，钢质卷帘（复合型）A合格施工质量中庭部位符合要求B合格测试手动、自动控制功能中庭部位升降平稳，正常B合格防火门查看设置类型、位置地下室、1、3层楼梯间8樘钢质防火门，乙级，楼梯间及前室A合格施工质量合格B合格核对同区域设置数数量与图纸一致，每层6樘B合格查看首层开启方向向疏散方向开启向疏散方向开启B合格查看闭门设施符合消防技术标准和消防设计文件要求闭门器、顺序器齐全，好用C合格竖向管道井查验封堵材料合格证明文件第1、3、15层楼层全部混凝土封堵A合格查看封堵完整性第1、3、15层封堵完整，无缝隙B合格其他有防火分隔要求的部位设置的位置，查看封堵严密性无A防火分区查看设置形式及完整性负1、1、4、15全部除中庭外，按楼层划分防火分区A合格防烟分区查看设置形式及完整性负1、1、4、15全部按自然建筑结构划分，实体墙A合格分隔设施查看用材燃烧性能负1、1、4、15全部分隔物为实体墙A合格消防验收人员：张培刘伟群建设单位负责人：贾立群2010年03月23日表A.5安全疏散和消防电梯验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格安全疏散和消防电梯安全出口查看设置位置、核对设置数量符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层全部地下一层2个出口、1层4个出口、15层2部楼梯A合格合格测量疏散宽度地下、1、15层全部楼梯出口1.3m；一层总宽度7.5m，最小宽度1.2mA合格测量疏散距离地下、1、15层全部地下最远距离15米；15层20mA合格查看安全出口门设置形式不应设置转门、侧拉门、移门、卷帘门等地下、1、15层全部均为平开门A合格查看疏散门开启方向向疏散方向开启地下、1、15层全部向疏散方向开启B合格逃生门锁装置符合消防设计文件，即推即开且能报警地下、1、15层全部无A疏散楼梯查看设置形式符合消防技术标准和消防设计文件要求整体全部4层以下设封闭式楼梯间，5层以上设防烟楼梯间A合格查看设置位置、数量整体全部4层以下设2部楼梯间，5层以上设2部楼梯间A合格管道穿越情况甲、乙类管道不应穿越地下、1、15层全部无管道A合格抽测宽度符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层4楼梯宽度1.4mA合格前室查看设置形式地下、1、15层全部最东侧为合用前室A合格查看维护结构完整性除设通向疏散走道的门外不应设其他门，甲、乙类管道不应穿越等地下、1、15层无A抽测面积符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层合用前室13.8平米，防烟前室10.5平米B合格疏散走道查看设置形式地下、1、15全部部分为袋形走道A合格查看维护结构完整性1、4、6、12结构完整，均为实体墙B合格测量宽度、长度（歌舞娱乐游艺放映场所、人员密集场所必查）1、4、6、121-4层走道最小为1.2米，最远16米；其余走道宽度1.4米，总长53米A合格避难层（间）查看设置位置、形式无B实测面积无B查看消防设施设置无B消防电梯查看设置位置、数量整体1部建筑东侧A合格查看电梯井底排水地下室2.5立方，设排污泵C合格消防电梯手动控制、通讯设施电梯设手动控制、专用消防电话B合格消防电梯的速度和载重电梯全程43秒，载重1200kgB合格轿厢内装修材料不燃材料电梯无装修A合格应急照明、疏散指示标志查看设置位置、数量、形式符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15、16层12水泵房、走道、控制室、电梯机房、楼梯间内；自备蓄电池B合格抽测其应急功能，切断主电源后能利用备用电源正常工作。地下、1、15、16层6主备电切换正常，应急时间符合要求B合格消防验收人员：武海豹崔国智建设单位负责人：贾立群2010年03月23日表A.6消防水源和消防电源验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格消防水源和消防电源天然水源查看水质、水量、消防车取水高度符合消防技术标准和消防设计文件要求无B合格查看取水设施（码头、消防车道等）无B市政供水查验供水管径、数量和供水能力符合消防技术标准和消防设计文件要求，正式供水供水管径100mm，一根供水管，供水压力0.2-0.4MpaB合格消防水池查看设置位置符合消防技术标准和消防设计文件要求建筑北侧B合格核对容量500立方B合格消防水箱查看设置位置建筑顶部单独建造B合格核对容量25立方3x4x2.1B合格查看补水措施自动补水B合格水位显示现场显示水位2米；水位计正常C合格主电源查验消防负荷等级、供电形式符合消防技术标准和消防设计文件要求，正式供电一级负荷供电；两路供电A合格备用发电机查验备用发电机规格、型号及功率符合消防技术标准和消防设计文件要求无B查看设置位置及燃料配备C应急启动发电机启动时间符合消防技术标准和消防设计文件要求，且运行正常B其他备用电源EPS或UPS等符合消防技术标准和消防设计文件要求无B消防配电查看末端切换装置设置符合消防技术标准和消防设计文件要求切换正常B合格查看配电线路防护措施穿管保护B合格消防验收人员：李保国刘伟群建设单位负责人：贾立群2010年03月23日表A.7水灭火系统验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格水灭火系统系统设置系统设置的形式、组件符合消防技术标准和消防设计文件要求整体全部湿式自动喷水灭火体统，室内消火栓A合格合格消防水泵查看规格、型号和数量水泵房全部立式单级消防泵，4台A合格吸水方式水泵房自吸式B合格吸水、出水管及泄压阀、信号阀等的规格、型号水泵房吸出水管各2条，泄压阀正常C合格主、备电源切换水泵房主备电自动切换A合格主、备泵启动、故障切换水泵房主备泵启动正常，切换正常A合格管网核对进水管数一层全部两条进水口A合格管径1、16层100mmC合格布置1、16层独立设管道井B合格室外消火栓查看设置位置室外全部南北侧各2座B合格查看设置形式、标记室外地下式标记清晰明显C合格查验设置数量、抽测压力和流量室外共4座，压力、流量符合要求B合格系统功能测试压力、流量、控制方法（有条件时应测试在模拟系统最大流量时最不利点压力）16层最不利点压力0.1Mpa，设气压稳压罐、稳压泵B合格室内查验同层设置数量地下、1、4、12、15、16层全部四层下每层设6座；五层以上每层设3座B合格消火栓查看消防竖管设置整体竖管设置在管道井B合格查看设置位置地下、1、4、12、15、16层走道内、合用前室B合格查看标记及配件标记明显、齐全标记明显、齐全C合格水泵结合器查看设置位置、标记，测试供水情况明显且便于消防车停靠；供水情况建筑物北侧建筑物北侧，消火栓、喷淋系统各2座，标记清晰B合格核对设计数量符合消防技术标准和消防设计文件要求消火栓、喷淋系统各2座B合格合格自动喷水灭火系统报警阀组查看设置位置及组件位置正确组件齐全地下室全部地下一层，组件齐全A合格打开放水阀，实测流量和压力符合消防技术标准和消防设计文件要求地下室符合规范要求B合格实测水力警铃喷嘴压力及警铃声强分别不小于0.05MPa,70dB地下室喷嘴压力0.06Mpa，警铃声响96dBC合格打开手动阀或电磁阀,雨淋阀动作动作应可靠地下室A合格控制阀状态应锁定在常开位置地下室常开状态，信号阀C合格压力开关动作后，查看消防水泵及联动设备是否启动，有无信号反馈地下室消防水泵、稳压泵工作正常，信号反馈正常A合格自动喷水灭火系统管网查看管道的材质、管径、接头、连接方式及防腐、防冻措施符合消防技术标准和消防设计文件要求整体全部热镀锌钢管；卡箍连接B合格管网排水坡度及设施整体管网无坡度C合格末端试水装置、试水阀、排气阀设置整体末端试水装置安装组件齐全C合格水流指示器、减压孔板、节流管等设置整体安装正常，信号反馈正常C合格测试干式系统充水时间无B测试预作用系统充水时间无B查看报警阀后管网不应设其他用途支管和水龙头无此现象B合格查看管网支、吊架和防晃支架符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、4、1