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淋巴瘤治疗的疗效评估及PET-CT的作用PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12thICMLPET/CT进展目录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍1999年之前没有统一的淋巴瘤疗效评估标准1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究机构没有统一的淋巴瘤疗效评估标准ChesonBD,etal.ReportofanInternationalWorkshoptoStandardizeResponseCriteriaforNon-Hodgkin’sLymphomas.JournalofClinicalOncology.1999;17(4):1244–1244.疗效评估标准的不统一带来明显的局限性不符合淋巴瘤的生物学和治疗反应给不同研究结果之间的分析/比较带来困扰1999年IWG对NHL疗效评估标准进行了统一ChesonBD,etal.ReportofanInternationalWorkshoptoStandardizeResponseCriteriaforNon-Hodgkin’sLymphomas.JournalofClinicalOncology.1999;17(4):1244–1244.1999年，IWG国际工作小组发布了《NHL疗效评估标准》疗效体格检查淋巴结淋巴结肿块骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常缩小75%正常或不确定PR正常正常正常阳性正常缩小≥50%缩小≥50%无关肝/脾缩小缩小≥50%缩小≥50%无关Relapse/PD肝/脾增大新病变新病变或增大新病变或增大再发IWG标准对淋巴瘤疗效评估具有重要意义标准化的评估标准为临床研究提供了统一的研究终点使不同研究结果之间具有可比性帮助确认更有效的治疗手段IWG标准仍存在一定的局限性不同观察者之间以及同一观察者多次观察的差异某些推荐的检查技术不再应用CRu的定义容易误解不包括结外病灶的评估标准2007年IHP对IWG标准进行了修订PET（PET/CT）的发展20072012PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12thICMLPET/CT进展目录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍IHP淋巴瘤疗效评估标准IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等应答标准进行了修订ChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.IHP淋巴瘤疗效评估标准—CR•所有可测量临床病灶和相关症状完全消失•—典型的FDG高亲和性或PET阳性的淋巴瘤：治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性—FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶已缩至正常大小•肝、脾不能触及，影像学检查大小正常，淋巴瘤相关结节消失•骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除IHP淋巴瘤疗效评估标准—PRChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.•6个最大淋巴结或结节状肿块SPD至少缩小50%•肝脾淋巴结SPD（或单个淋巴结最大横径）缩小≥50%，肝脾无增大•—典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个PET阳性—FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：CT显示病灶缩小结节样病灶缩小•除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶•如果治疗前骨髓标本阳性，则确定PR时不涉及骨髓评估。但是对于阳性标本应明确细胞类型IHP淋巴瘤疗效评估标准—SDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.•患者未达CR或PR，但不符合疾病进展标准•—典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶—FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示原病灶大小无改变IHP淋巴瘤疗效评估标准—Relapsedisease/PDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.•在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5cm的新病灶，即使其他病灶缩小•任何先前受累的短径超过1.0cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50％•任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝或脾结节）的大小增加至少50％•典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶，治疗后PET阳性PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12thICMLPET/CT进展目录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍PET（PET/CT）的优势•与CT相比，PET（PET/CT）的灵敏度和特异度更高ChesonBD.RoleofFunctionalImagingintheManagementofLymphoma.JournalofClinicalOncology.2011;29(14):1844–1854.推荐PET用于FDG(氟代脱氧葡萄糖)-摄取淋巴瘤的分期组织学类型摄取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100NodalMZL67-100Non-gastricExtranodalMZL~70+GastricMALT0-40CLL/SLL47-83PTCLnos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90ChesonBD.12thICML,abstract128PET在淋巴瘤各亚型中的应用•DLBCL,HL:PET的应用价值得到公认1,2•FL,MCL:PET的应用价值仍有争议1,2可靠性好敏感度90%•MZL,SLL,MALT•较传统CT无明显优势，不推荐应用PET作为疗效评估或预测预后3,4可靠性中等敏感度50-70%•PTCL,NK/T,ALCL•缺乏大样本数据或有相互矛盾的数据,暂不推荐应用PET5,6可靠性不确定1.Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.2.JuweidME.MethodsMolBiol.2011;727:1-19.3.JerusalemGetal.AnnOncol.2001;12(6):825-30.4.HoffmannMetal.AnnOncol.1999;10(10):1185-95.KakoSetal.AnnOncol.2007;18(10):1685-90.6.ElstromRetal.Blood.2003;101(10):3875-6.PET（PET/CT）进行疗效评估的时间点ChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.3w6w8w2w完成治疗炎性反应持续时间最佳时间点JuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.将PET引入IWG标准增加了疗效的确定性•CR例数增加•取消了CRuJuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyIntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.将PET引入IWG标准使生存状态上的差异更易识别•CR和PR在PFS上的差异更易识别无进展生存率Fig3.Progression-freesurvivalbyInternationalWorkshopCriteria(IWC)andIWCpluspositronemissiontomography(PET)basedontheKaplan-Meiermethod.(____)Completeresponse(CR)byIWC(n=17);(____)CRbyIWC+PET(n=35);(____)partialresponse(PR)byIWC(n=19);(____)PRbyIWC+PET(n=12);censoredobservations.PET的正确解读和检查时机：2007年IHP共识•化疗或免疫化疗后至少3周进行，推荐6-8周•放疗后8-12周进行•目测定性足以判断PET是否阳性，无需SUV值定量评价•截面最长径≥2cm的残留肿块是否为PET阳性，应以纵膈血池活性（MBP）作为阴性对照•截面最长径2cm的肿块，包括正常大小淋巴结,FDG活性高于周围背景的均应考虑淋巴瘤•肝、脾、肺、骨髓是否PET阳性：≥1.5cm的肺结节，且摄取值高于MBP可考虑淋巴瘤≥1.5cm的肝脾结节，且摄取值高于正常肝脾组织应考虑淋巴瘤骨骼或骨髓局灶性摄取增高应考虑淋巴瘤•强烈建议应用PET衰减校正技术•PET中期评估仍在临床试验中，尚无明确结论Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.IHP淋巴瘤疗效评估标准同样取消了CRuChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定义为CR或PRNCCN指南对PET/CT进行HL疗效评估的建议NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfrom)NCCN指南建议：对I~II期的HL患者，在化疗结束后根据PET/CT检查结果进行疗效评估NCCN指南对PET/CT进行DLBCL疗效评估的建议NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfrom)NCCN指南建议：对I~IV期的DLBCL患者，在化疗结束后根据PET/CT检查结果进行疗效评估ESMO-2012指南对PET/CT疗效评估不做推荐PET/CT在淋巴瘤评效中的争议性•如何正确解读PET/CT结果？•采取哪种标准？Juweid标准vs.Deauville标准……•如何判读结果？目测法(visualanalysis)vs.半定量SUVmax降幅法……•选取哪个时间点能够更好的体现治疗效果？•PET/CT1vs.PET/CT2vs.PET/CT4……•化疗间期时间点？末次化疗后时间点？……•中期PET/CT可否指导后续治疗的更改？•NCCNvs.ESMO;BeyondDLBCL/HL?PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12thICMLPET/CT进展目录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍PET可代替部分患者的骨髓活检•PET可以代替HL患者的骨髓活检•DLBCLPET骨髓阳性•可以确定为进展期，不需骨髓活检•DLB