淋巴瘤病理诊断中的抗体选择

淋巴瘤病理诊断中的抗体选择淋巴瘤病理诊断中的抗体选择首都医科大学附属北京友谊医院病理科周小鸽常常有人问我，在淋巴瘤诊断中如何选择抗体？选择多了会造成浪费，增加患者经济负担，甚至引发纠纷；选择少了不能满足诊断需要。这确实是一个很实际的问题，也很难有一个统一和固定的标准。因为每个病例都不同，每个医生的形态学诊断和鉴别诊断水平也不一样，对抗体数量和种类需求也就有差异。一般来讲，对抗体的选择是建立在对形态初步判断基础上的。选择的抗体是为证实形态学的判断或辅助形态学进行鉴别诊断。对形态判断越准确对抗体选择也就越准确。病理医生一方面要提高自身的形态学诊断水平，另一方面要熟悉相关抗体的特异性和敏感性。这样才能准确有效的选择好抗体。下面谈一谈我个人在淋巴瘤诊断过程中选择抗体的体会。1、经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：如果怀疑是CHL，一般要选择：CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS细胞是CHL的瘤细胞，它们表达CD30（97％）、CD15(约80％)、PAX-5(约95%)、CD20(约20％)。基本不表达CD3和LCA。CHL的背景细胞中，T细胞比B细胞多，并且T细胞是围绕HRS细胞，而B细胞远离HRS细胞。这样CD3和CD20也有助于诊断。PAX-5和LCA主要有助于鉴别间变性大细胞淋巴瘤，后者PAX-5阴性、LCA阳性。2、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：如果怀疑NLPHL，一般选择CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地显示树状突细胞网（FDC网），常常是大网。瘤细胞不表达CD30和CD15，但总是表达CD20、LCA和BCL-6，也常表达EMA。背景中CD57阳性T细胞增多，有些病例中可见CD57阳性细胞围绕瘤细胞形成花环状。CD20阳性的瘤细胞周围没有B细胞，CD3阳性细胞常常围绕“爆米花”细胞。3、淋巴母细胞淋巴瘤（LB）:如果怀疑LB，无论是T还是B淋巴母细胞淋巴瘤，应选择PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母细胞很幼稚，很少表达CD3或CD20，因此，应选用能在幼稚细胞中表达的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可在LB中表达，但不是100％，因此，上“双保险”以免漏诊。Ki-67阳性率一般在40％－80％。4、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：如果怀疑是DLBCL，一般要选择：CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20阳性，CD3阴性，Ki-67大于50％。CD10、BCL-6和MUM-1三个抗体是用于亚型的。生发中心细胞来源的DLBCL一般CD10阳性，或只有BCL-6阳性；除此之外均为生发中心外活化B细胞来源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鉴别，还要选择BCL-2。如果病变中还隐约有结节样结构，应该注意是否同时在存在滤泡性淋巴瘤，因此还要选择CD21去证实是否结节区域存在树状突细胞网。如果瘤细胞很大，具有间变的形态，可以增选CD30；如果细胞大核仁明显，居中，可以增选ALK和CD38、CD138，了解它是否为ALK阳性的DLBCL或浆母细胞淋巴瘤。5、滤泡性淋巴瘤（FL）：如果怀疑是FL或需要与反应性增生滤泡鉴别时，一般要选择：CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七种抗体。CD3正常情况下分布在滤泡间区，生发中心内散在分布。如果滤泡间区CD3阳性细胞明显减少，提示存在异常情况；如果生发中心内CD3阳性细胞增多，注意可能造成对BCL-2判断的干扰，必须进行两张切片的比对，避免因CD3阳性细胞增多造成对BCL-2的误判。滤泡性淋巴瘤一定存在FDC网，I-II级的网比较完整，III级的网可能稀疏。如果结节中没有网，提示可能不是FL。如果结节存在网，但没有CD10和BCL-6表达，说明这个结节不是FL，很可能是其他淋巴瘤进行了滤泡殖入，取代了生发中心细胞而保留了FDC网。CD10在生发中心细胞表达，滤泡外只有中性粒细胞表达。如果滤泡外见到成片CD10阳性的B细胞，提示瘤细胞浸润到滤泡外。注意：近30％FL可以丢失CD10但不丢失BCL-6。级别越高丢失率越高。多数FL表达BCL-2，随着级别增高，阳性率有所下降，如III级是约为79％阳性。6、小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）：选择CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度阳性，多数病例同时表达CD5和CD23；CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。Ki-67约10％-30％。如果CD38和/或ZAP-70阳性，提示瘤细胞来源于童贞B细胞（B1细胞），IgH没有发生自身突变，往往预后较差。如果需要排除套细胞淋巴瘤，可加CyclinD1。7、套细胞淋巴瘤（MCL）：如果怀疑MCL，选择CD3、CD20、CD21、CyclinD1、CD5、Ki-67。MCL表达CD20、CyclinD1、CD5。CD21显示缩小的FDC网，或稀疏松散的网。Ki-67一般小于30％，如果大于40％，提示预后不好。CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。如果要除外FL，可增选CD10、BCL-6、BCL-2。8、边缘带淋巴瘤（MZL）：没有特异性抗体，目前仍然采用排除法诊断。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤。MZL表达B细胞抗原，但以上淋巴瘤的相关抗原均不表达。CK有助于显示粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤产生的淋巴上皮病变。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21联合使用有助于判断滤泡植入。9、Burkitt淋巴瘤（BL）：选择CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生发中心的滤泡母细胞，表达CD20、CD10、BCL-6。一般不表达BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90％。虽然起源于生发中心的DLBCL也有可能出现类似的情况，但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五种抗体与BL同时吻合的概率很低。10、浆细胞瘤：如果怀疑浆细胞瘤，应该选择CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多数浆细胞瘤不表达CD20，但常常表达CD38、CD138和MUM-1。CD138比较特异，但敏感性差一点。有时会遇到浆细胞分化的肿瘤，CD3、CD20、CD38、CD138均为阴性，只有MUM-1弥漫强阳性。因此，在做浆细胞肿瘤鉴别诊断时不要忘记MUM-1。典型浆细胞瘤Ki-67一般比较低，10％－30％，间变型浆细胞瘤和浆母细胞瘤一般大于50％。有时需要与增生性或反应性浆细胞鉴别，可用Kappa和Lambda了解浆细胞的克隆性。如果是多克隆，提示是反应性病变；如果是单克隆，提示是浆细胞瘤。11、NK/T细胞淋巴瘤：主要发生在鼻腔和鼻咽，也可发生在皮肤和肠道。如果怀疑NK/T细胞淋巴瘤，可选用CD3、CD20、CD56、GranzymeB（或TIA-1、穿孔素）、Ki-67、以及EBER原位杂交。最好选用多克隆CD3或cCD3。GranzymeB的特异性比TIA-1、穿孔素都好，TIA-1敏感性高，但它可以将组织细胞和中性粒细胞染上。如果CD56阴性，一定要做EBER原位杂交，否则容易误判。90%以上病例EBER阳性。12、外周T细胞淋巴瘤非特殊类型（PTL-U）：PTL-U的诊断要除外了其他T细胞淋巴瘤以后做出，也就是说不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才诊断PTL-U。但它一定表达CD3和CD4。因此，选择抗体包括：CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、GranzymeB，CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是为了除外间变性大细胞淋巴瘤；CD56、CD8和GranzymeB是为了除外NK/T细胞淋巴瘤；CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是为了除外血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。13、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：如果怀疑ALCL，可选择CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、GranzymeB、Ki-67。2008年WHO将ALCL分为ALK+和ALK－两个种类，二者有明显预后差异，因此，诊断ALCL时一定要选择ALK进一步确定是其中的哪一种。ALK阳性的系统性ALCL除CD30强阳性外，常常同时表达EMA，但CD3等T细胞抗原可能丢失，成为裸细胞ALCL。皮肤原发ALCL，常常保留T细胞抗原表达，而EMA和GranzymeB常常不表达。ALCL的Ki-67常常大于50％。如果在窦里生长，需要与癌鉴别，可增选CK-p。如果需要与HL鉴别，可以增选CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AILT）：如果怀疑AILT，可选用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位杂交。典型的AILTCD3广泛阳性，但不密集。CD20灶状和散在阳性。CD21显示FDC网增多变形围绕血管。CD10约30％病例较多细胞阳性。BCL-6总是很多细胞阳性。CXCL-13较多细胞阳性。CXCL-13只有在确定了T细胞淋巴瘤的前提下，进行AILT与PTL-U鉴别时，采用价值。应避免泛用CXCL-13，因为，正常淋巴组织中就存在CXCL-13。EBER可以在少数较大细胞中阳性，因此，在诊断比较困难的病例中，有时EBER有助于诊断。15、肠病相关T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103、Ki-67、GranzymeB。16、肝脾T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、GranzymeB，以及EBER原位杂交。17、F1、Ki-67、GranzymeB。皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、18、F1、Ki-67、GranzymeB，以及EBER原位杂交。T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、皮肤19、原发皮肤中小CD4＋T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、GranzymeB。20、原发皮肤CD8＋侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、GranzymeB。21、蕈样霉菌病：选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、GranzymeB。22、儿童系统性EBV＋T细胞淋巴增殖性疾病：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、GranzymeB，以及EBER原位杂交。23、种痘水疱病样淋巴瘤：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、GranzymeB，以及EBER原位杂交。24、侵袭性NK细胞白血病：选择抗体同NK/T细胞淋巴瘤。以上的抗体选择都是在相对比较少的疾病鉴别诊断中选用的，如果病例疑难，需要考虑的鉴别诊断疾病种类较多，就应该选择更多的抗体，以满足需要。另外，随着形态学判断能力的提高，上面提到一些抗体也可以不一定选用。随着新抗体的出现，以后也会增加抗体的选择。因此，以上抗体的选择只是我个人的体会或经验，仅供参考。参考文献1、JaffeES,HarrisNL,SteinH,etal.WorldHealthOrgainizationclassificationoftumors.Pathologyandgeneticsoftumorsofhaematopoieticandlymphoidtissues.Lyon:IARCPress,2001。2、SwerdlowSH