淋证的诊疗规范

1淋证(泌尿系感染)诊疗规范淋证是以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引其中为特征。多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。淋之病名始出《内经》，称为“淋溲”。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、热、寒七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。本病好发于女性，现代医学肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可参照本病论治。【中医诊断标准】一.诊断依据1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。二、鉴别诊断：1.淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭，当须明辨。2.血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。3.膏淋与尿浊的鉴别膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可以鉴别。《临证指南医案•淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”膏淋的虚证（脾肾两虚，气不固摄）涩痛不甚，淋出如脂，与尿浊有时较难鉴别，但膏淋的虚证虽排尿时涩痛不甚，但与尿浊的排尿时不痛有别，前者尚有明显的虚象。【西医诊断标准】2参照《中国肾脏病学》（黎磊石，、刘志红主编，人民军医出版社）及《内科学》（陆再英、钟南山主编，第7版人民卫生出版社）。临床表现：1.膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38℃。2.肾盂肾炎：2.1急性肾盂肾炎：2.1.1全身症状：发热、寒战、头痛，全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。2.1.2泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型。2.2．3体格检查:除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可出现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2.2慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。急性发作时患者症状明显，类似于急性肾盂肾炎。3.无症状细菌尿：可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。【尿路感染的诊断标准】1.正确留取清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数≧103/L。2.清洁离心中段尿尿沉渣白细胞数﹥10/HP。3.膀胱穿刺尿细菌培养阳性b。4.准确留取的离心尿沉渣革兰染色细菌﹥1个/油镜视野c。5.尿细菌数在104-105/L者应复查，如仍为104-105/L，须结合临床表现进行诊断或膀胱穿刺尿培养来确诊。3以上各项中，a.有尿路感染症状，具备1和2者可以确诊，如无第2项，则应再做尿细菌计数复查，如仍≧103/L，且2次的细菌相同者，可以确诊。b.此项阳性可以确诊；c.尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨的清洁中段尿（尿停留膀胱4-6小时以上）行此项检查。d.结合尿路感染症准也可确诊。【辨证论治】淋证的病位主要在肾与膀胱，并与肝、胆、脾有关。多种因素可导致淋证的发生，如外感湿热、情志郁怒、饮食不节、年老久病或禀赋不足等。淋证总属全身水液气机代谢失调的病变，不论寒、热、虚、实何因，只要导致膀胱气化不利均可发为淋证。对淋证的诊治，要重视湿热，但勿局限于湿热，同时要结合病患的体质、特殊的生理状态，在“整体观念，辨证论治”的理论指导下，分虚实、分阶段论治，方能有的放矢，进而收到显效。一、辨虚实淋证是以小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。对其辨治，首先要从病性上分清属虚属实。虚证多表现为尿频、小便淋漓不尽，尿痛不显著，并伴有一派虚象，如倦怠乏力，小腹重坠等；而实证突出表现为“痛”，可为尿道涩痛、刺痛、抽痛、热痛等，并伴有一派实证的表现，如发热、口渴心烦等。二、分期辨证根据本病不同时期、不同阶段的表现，突出中医病证同治的特点，将淋证分为急性期和缓解期进行论治。分述如下：1.急性期：急性期多见于淋证初发或缓解期急性发作者。患病年龄相对较轻，病程较短，多为实证，临床以小便频急涩痛为主要表现，尤其以尿痛为主症，多见于热淋、血淋、石淋、气淋诸证。急性期病机以膀胱湿热为主，因此清热利湿是治疗急性期的主要法则。1.1热淋：症见：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤、混浊，伴有发热、腰痛，口苦，恶心，呕吐，大便秘结，舌红苔黄厚腻、脉滑数等。尿检可见大量白细胞、脓细胞。证属：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，4治则：清热利湿通淋，方药：用八正散加减。1.2血淋：症见：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，腰腹痛，或者心烦，苔黄，脉滑数为主要表现。证属：下焦湿热，伤及血络治则：清热通淋，凉血止血方药：以小蓟饮子加减。1.3石淋：症见;突发腰腹绞痛难忍，少腹拘急，排尿中断，尿道窘迫疼痛，尿中夹有砂石，或尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦或弦数，辅助检查示有肾结石、输尿管、膀胱结石等。证属：湿热蕴结，砂石阻滞治则：清热利湿，通淋排石方药：用石苇散化裁。1.4气淋：症见：心烦、胸胁满闷或气窜疼痛、情志抑郁，头晕目眩，尿频尿急等症遇情志刺激则发作或加重，舌红脉弦为主症。治则：行气解郁，利气疏导，方药：选逍遥散加减。2.缓解期：淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后，大部分患者可获痊愈，少部分患者进入缓解期，此时湿热邪气已大部分祛除，正虚之本逐渐显露，因而在病机上突出为正气亏虚为主，下焦湿热未清为次，因此治疗强调扶正，尤其注重健脾补肾，调补冲任，在扶正治疗的基础上配伍少量清热利湿药，既增强体质，提高机体防御功能，又清除余邪，防止复发、促其痊愈。可分以下4型辨治。2.1脾肾阳虚证症见：尿频尿清，淋漓不净，伴神疲乏力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，尤其腰及下半身或膝以下发凉，大便溏薄，舌淡胖或舌质嫩，苔白或白腻，脉沉弱或微弱、细弱等症。5治则：温补脾肾，温通膀胱。方药：附子理中汤化裁。若腰膝冷痛，夜尿频多甚者，方用金匮肾气丸加减；若精神萎靡，嗜卧欲寐，四肢厥冷者，治宜温阳散寒，以四逆汤化裁；若脾肾阳虚，寒凝经脉，证见腰酸肢冷，四肢发凉疼痛，遇寒加重，脉沉微细者，以当归四逆汤养血散寒，温通经脉。2.2阴虚火旺证症见:尿频尿急，排尿不畅，或小便涩滞，欲出不尽，腰膝酸软，头昏耳鸣，倦怠乏力，低热，手足烦热，口干咽燥，眠差多梦，苔薄黄或少苔，脉细数。治则：滋阴补肾，清热降火。方药：知柏地黄汤合二至丸加减。2.3脾肾气虚证症见：小便频数，淋沥不适，尿意不尽，神疲乏力，不耐劳累，纳差便溏，或伴有小腹、会阴部坠胀，时轻时重，遇劳则发，腰酸痛，面色无华，舌淡苔白腻，脉沉细。治则：健脾补肾、益气升清。方药：补中益气汤和肾四味煎剂（院内制剂）加减。2.4冲任虚损证症见：小便频急、淋沥不已，伴有烦躁易怒，烘热汗出，言多不休，苔薄黄，脉弦或弦数。治则：调补冲任。方药:二仙汤加减。【其他疗法】1.针刺1.1体针：取肾俞、膀胱俞、中极、三阴交。每日针刺一次，每次留针15分钟，中间行针2～3次，采用中强刺激，5～10次为一疗程。2.2耳针：取膀胱、肾、交感、枕、肾上腺、输尿管、尿道、肾上腺等，每次取2～4穴，中等强度刺激，留针15～20分钟，每日一次，10次为一疗程。2.坐浴：苦参、土茯苓、黄柏、蛇床子各50g，水煎坐浴，日一次。63.口服中成药物：常用三金片、金砂五淋丸等。【预防与调护】1.多饮水，不憋尿，注意外阴清洁。淋证患者应多饮水，不憋尿，每2～3小时排尿1次，保持尿液对泌尿道的冲洗。特别是房事后即行排尿，并注意外阴清洁，多洗淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。2.加强日常调护淋证急性发作期间患者应禁房事，注意休息，保持心情舒畅。饮食宜清淡，忌辛辣、酒醇等刺激性食物，避免纵欲过劳，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。积极治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。【疗效评价】一.疗效评定标准1.西医临床疗效评定标准：参照《中国肾脏病学》（黎磊石、刘志红主编，人民军医出版社）治愈：小便淋沥涩痛等全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常。好转：小便淋沥涩痛及其他症状减轻，实验室检查有改善。未愈：小便频急及淋沥涩痛及其他症状和实验室检查无变化或加重或频繁复发。2.中医证候积分疗效评定标准：证候积分疗效评估=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。痊愈：中医证候积分较治疗前减少≥70%。有效：中医主症积分较治疗前减少≥30%且≤69%。无效：临床表现无明显改善者。治疗后中医主症积分较治疗前减少≤29%。表1淋证证候积分（主症及兼证）轻度中度重度尿频尿急尿痛246腰痛246小腹拘急1237小便砂石123小便带血123腰酸膝软123二、2012年1月-2012年5月淋证临床疗效分析2012年1月-2012年5月31日我科共收治病员301例，其中淋证患者56例，占收治病员百分比如下表表12012年1月-2012年5月淋证患者收治比例总人数淋证百分比（%）例数3015618.6表22012年1月-2012年5月淋证临床疗效统计表总计痊愈有效无效总有效率（%）例数56439492.9%表3淋证中医证候积分疗效分析淋证症状积分体征积分理化检查积分疗前积分22.34±2.237.89±1.0518.24±1.24疗后积分3.04±0.541.24±0.242.07±0.17总有效率86.39%85.28%88.65%疗效分析：在2012年1月份至5月份我科收治的患者中，淋证患者约56例，其中43例（男性4例，女性39例）患者发病较急，入院后均给予抗感染、补液等治疗，并结合上述诊疗方案予中医药辨证施治，临床疗效满意，可短期内迅速缓解临床症状，临床复查尿检正常后，继续给予中药治疗，可显著降低复发率；同时在其余的13例淋证患者（均为女性），慢性肾盂肾炎急性发作者为9例，临床诊断为慢性肾盂肾炎及慢性膀胱炎患者为4例，对于这部分患者入院后我们均行尿培养及药敏试验检查，结果发现多数患者普遍存在耐药，仅对碳青霉烯类抗生素及四代头孢类抗生素及部分大环类脂类抗生素敏感，余均耐药。对于这部分8患者，我们结合尿培养及药敏试验结果，尿培养阳性者给予抗感染治疗，其余者均给予中药辨证施治，临床中发现该部分患者临床症状缓解率明显低于急性患者，分析这部分患者多年龄偏大，以绝经后女性居多，患者有间断、不规律应用抗生素治疗史，部分患者伴有菌群失调表现，临床表现为小便不甚赤涩，但淋漓不已，且兼有倦怠乏力，腰膝酸软，下腹坠胀不适，手足心热，畏寒等症。结合《诸病源候论·淋病诸侯》记载“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”因此肾虚为劳淋反复发作的主要原因，肾为水火之宅，元阴元阳之根，湿热之邪久留，或伤及元气，继而伤阴，或伤及阴液，继而伤气，终致脾肾两虚或气阴两虚，湿热留恋；“久病入肾”、“久病入络”，久病亦可导致气血不和，故多数劳淋患者表现为气滞血瘀，湿热留恋。因此我们结合辨证以温肾固本，健脾利湿为治疗大法，兼以益气活血；临床中多采用制附片、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、干姜、肉桂、怀牛膝等温肾药物，配合淡渗利湿之茯苓、金钱草、石韦、蒲公英等，以及活血化瘀利水之