搜索
深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：第一联劳鉴部门存根深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：第一联劳鉴部门存根深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：第一联劳鉴部门存根