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第八章泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎【概述】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是指一组病因不同，临床上以急性起病、少尿、血尿、水肿、高血压为特点的肾小球疾病。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。本节急性肾炎主要是指ASPGN。本病多发于学龄儿童，预后良好，少数病程迁延，个别转为慢性。1.病因根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。常见病原：①β溶血性链球菌，其A组1，4，12，29型等“致肾炎菌类”所致的上呼吸道感染（扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）；②其他细菌，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、伤寒杆菌等；③病毒，包括水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等；④其他支原体、原虫及寄生虫等感染后亦可发生本病。2.临床特征⑴一般表现急性期常有全身不适、乏力、食欲减退、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。⑵特征性表现1）水肿为主要症状之一，表现晨起眼睑及颜面部水肿，重者2～3d遍及全身，呈非凹陷性硬性水肿。2）血尿1/3患儿有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，持续数月乃至一年。3）高血压多数病例有轻度或中度血压增高，2周后随尿量增加，血压逐渐降至正常。4）蛋白尿程度不等。5）尿量减少肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。⑶重症表现少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状。1）循环充血状态常发生在起病一周内，严重者可出现气急、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。2）高血压脑病常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160/100～110mmHg（20～21.33/13.33～14.67/kPa）以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷，血压控制后，上述症状迅速消失3）急性肾功能不全部分病儿有程度不等的少尿性氮质血症，真正发展成肾功能衰竭的极少。⑷实验室检查1）尿常规蛋白尿、血尿，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。2）肾功能明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高3）血补体80％～90％的患儿血清C3下降，94％的病例至第8周恢复正常。4）其他外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加。另外咽炎后患病者抗双磷酸吡啶核苷酸酶滴度升高。皮肤感染后患病者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶和抗透明质酸酶滴度升高。【防治】1.治疗急性肾小球肾炎为自限性疾病，主要采取对症治疗。⑴休息急性期需卧床2～3周，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可下床轻微活动；尿常规明显好转、血沉正常后可上学，但病后3个月内应避免体力活动；12h尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力活动。⑵饮食急性期对蛋白和水应予一定限制，对有水肿、高血压者应限盐和水，小儿以60mg/（kg·d）为宜。对有氮质血症者应限蛋白，可给优质蛋白0.5g/（kg·d），待尿量增加、氮质血症消除即应恢复正常饮食。⑶抗感染目的是消除病灶残存细菌，通常选用对溶血性链球菌敏感的抗生素如青霉素或红霉素等，有感染灶时用青霉素10～14d，或根据培养结果换用其他敏感药物。⑷对症治疗1）利尿经控制水及盐入量后仍水肿、少尿者可用噻嗪类利尿剂，剂量1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。无效时需用强力袢利尿剂如呋塞米，口服剂量2～5mg/（kg·d），注射剂量1mg/（kg·次），每日1～2次。2）降压凡经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。●硝苯地平系钙通道阻滞剂，能抑制细胞外钙离子的内流，松弛血管平滑肌。开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量1mg/（kg·d），分3次口服。●卡托普利系血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），与血管紧张素Ⅰ竞争转换酶，阻止血管紧张素II的形成。初始剂量为0.3～0.5mg/（kg·d），最大剂量5～6mg/（kg·d），分3次口服。近年来对ACEI的应用进行探索，发现ACEI对肾小球出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，在急性肾炎早期可使肾小球滤过率下降，因此，此药不作为急性肾炎降压首选，但重症高血压可与硝苯地平伍用。●肼屈嗪（肼苯哒嗪）肌内注射0.1～0.5mg/（kg·次），或口服0.5～0.75mg/（kg·次）。●利血平用于严重病例，首剂可用0.07mg/kg（最大剂量不超过2mg/kg），口服或肌内注射，一次顿服肠道吸收好，一般口服4～6h起作用，可维持24h。⑸严重循环充血的治疗1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射，剂量同上。2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，以1μg/（kg·min）速度静脉滴注，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分不宜超过8μg/kg，以防发生低血压，滴注时整个输液系统须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。⑹高血压脑病的治疗原则为选用降压效力强而迅速的药物。1）首选硝普钠，用法同上，通常用药后1～5min内可使血压明显下降，抽搐立即停止，并同时静脉注射呋塞米每次2mg/kg。2）对有惊厥者应及时止痉，持续抽搐的治疗首选地西泮，按每次0.3mg/kg，总量不大于10mg，缓慢静脉注射。如在静脉注射苯巴比妥钠后静脉注射地西泮，应注意发生呼吸抑制的可能。⑺急性肾功能衰竭竭的治疗当速尿常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kg。若仍无利尿效果，则不必再用，24h入液量控制在400ml/m3，即不显性失水减去内生水量，必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。⑻中医药治疗属于中医学“水肿、血尿”范畴，病因常为感受风邪、水湿、热毒之邪，致肺、脾、肾三脏功能失调、水液代谢失常、水湿泛滥、血溢脉外所致。急性期治以疏风宣肺，利水消肿，可用麻黄连翘赤小豆汤加减或清热解毒、淡渗利湿，用五味消毒饮合五皮饮加减，恢复前治以理脾益肾，常用健脾汤加减。2.预防最根本是预防感染，特别是链球菌感染。增强体质，注意清洁卫生，避免或减少呼吸道感染和皮肤感染。在感染后2～3周内应检查尿常规以及早期及时发现。有同型链球菌感染接触者宜给予青霉素预防治疗。二、急进性肾小球肾炎【概述】急进性肾小球肾炎，它是由多种病因引起以大量血尿和蛋白尿等以肾炎或肾病综合征为临床表现的一种临床综合征。呈急性起病、发展急剧，肾功能进行性恶化，多在数月内死亡。主要病理改变是肾脏肿大、表面光滑、苍白、可见多个出血点；镜下可见在肾小球囊内有广泛新月体形成，发展迅速，在数周内可出现严重肾小球硬化，使肾小球功能丧失。根据免疫荧光技术可分为三型：抗肾小球基底膜抗体型肾炎（I型），免疫复合物型肾炎（II型），免疫荧光上为少或无免疫复合物型肾炎（III型）。可见于多种疾病：①继发于全身性疾病，如系统性红斑狼疮．肺出血肾炎综合征，结节性多动脉炎，过敏性紫癜，溶血尿毒综合征等；②严重急性链球菌感染后肾炎或其他细菌感染所致者；③原发性急进性肾炎，只限于排除急性链球菌感染后肾炎及全身性疾病后才能诊断。1.病因⑴原发性肾小球疾病1）原发性弥漫性新月体肾炎①Ⅰ型：IgG线性沉积（抗肾小球基底膜抗体介导）。②Ⅱ型：IgG颗粒样沉积（免疫复合物介导）。③Ⅲ型：少或无Ig的沉积（缺乏免疫反应）。④抗中性粒细胞质抗体（ANCA）诱发（血管炎）。2）继发于其他原发性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎（尤其Ⅱ型），膜性肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎，IgA肾炎（少见）。⑵伴发于感染性疾病①急性链球菌感染后肾小球肾炎，急性或亚急性感染性心内膜炎，内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。②其他感染：分流性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染。⑶伴多系统疾病系统性红斑性痕疮、肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及其他类型，混合性冷球蛋白血症、类风湿性关节炎伴血管炎、恶性肿瘤及复发性多软骨炎等。⑷药物青霉胺、肼屈嗪（肼苯哒嗪）、别嘌呤醇及利福平等。2.临床特征⑴病史注意有无全身性疾病史，如系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征等。⑵症状体征①常见于较大的儿童或青春期，年龄最小者5岁。男性发病率高于女性。②患病前2～3周内患者可有疲乏、无力、发热、关节痛等症状。约一半的患儿伴有上呼吸道前驱感染史。③起病与急性肾小球肾炎多相似，一般多在起病后数天至2～3个月内进展为肾功能不全。④伴全身水肿、贫血，各种水及电解质紊乱、酸碱失衡、氮质血症，严重高血压和心功能不全。⑤多数有持续血尿，中度蛋白尿为主，或具有肾病综合征表现。⑥对继发性患病者，除肾脏症状外，还应注意全身性疾病所特有的症状、体征。如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征等。⑶辅助检查1）一般检查①尿常规：多为中度蛋白尿，血尿、管型尿。尿相对密度恒定。持续血尿是本病重要特点。②肾功能检查：血尿素氮、血肌酐明显升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄试验明显减少。注意肾功能动态变化。③一般补体C3多正常，但由于链球菌感染所致者可有一过性补体C3降低。特发性混合性冷球蛋白血症时查血冷球蛋白可阳性。约5％的患儿血抗基膜抗体可阳性。血清免疫复合物可阳性。④对特发性者，患儿中性粒细胞抗体阳性。⑤血纤维蛋白原阳性，尿纤维蛋白裂解产物(FDP)可持续阳性。⑥血沉增快，红细胞、血红蛋白和血小板可减少。2）B超检查双肾大小正常或轻度肿大，病变弥漫、皮髓质界限不清，显示肾实质病变。3）肾活检对病因不明，患儿情况许可时应尽早考虑肾活检。出血的危险性较多，严格掌握肾脏穿刺的适应证。3.诊断要点①发病3个月内肾功能急剧恶化；②少尿或无尿；③肾实质受累，表现为蛋白尿和血尿；④既往无肾脏病病史；⑤肾脏外观大小正常或轻度肿大；⑥肾脏活检，＞50％的肾小球有新月体形成。适用于诊断困难者。【防治】1.治疗本病无特异治疗。对症治疗与急性肾炎对症治疗相同。近年因皮质激素和细胞毒药物的广泛应用，本病的疗效已明显提高，早期透析治疗，其预后已明显改善。⑴一般治疗绝对卧床休息，无盐或低盐、低蛋白饮食。保护残存的肾功能。维持和调整水电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒。少尿早期可使用利尿剂和血管扩张剂。积极控制高血压。避免使用对肾脏有害的药物，防治感染。⑵药物治疗1）糖皮质激素冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法对于II型及Ⅲ型（小血管炎）的急进性肾小球肾炎的疗效较好。甲基泼尼松龙15～30mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液100～250ml中，在1～2h内静脉滴入，每天1次，连用3d为1个疗程。继口服泼尼松治疗2mg/(kg•d)（最大剂量为60～80mg/d），分2～4次服用，连用1个月，然后以此日剂量隔日顿服，连用1个月，减量同肾病综合征。2）抗凝疗法●肝素钠，静脉注射（首次50U/kg，以后每4h给药50～100U）或静脉滴注（首次50U/kg，以后20000U/（m2•d），加入氯化钠注射液中缓慢静脉滴注），疗程5～10d。如病情好转可改用口服华法林总量1～2mg/d（应按个体所需调整剂量），持续6个月。肝素钠一般在无尿前应用效果较好。●双嘧达莫，5～10mg/(kg•d)（最大剂量100mg/d），分3次，饭后服，6个月为1个疗程。3）四联疗法采用泼尼松2mg/(kg•d)，4～8周后每2～4周减量2.5～5mg，疗程6～9个月；环磷酰胺1.5～2.5mg/(kg•d)或硫唑嘌呤0.5～2mg/(kg•d)，疗程5～12个月；肝素或华法林；双嘧达莫等联合治疗有一定疗效。⑶特殊治疗1）血浆置换疗法可降低血浆中免疫活性物质，清除损害的介质，即抗原抗体复合物，抗肾抗体、补体、纤维蛋白原及其他凝血因子等，从而阻止和减少免疫反应，中断或减轻病理变化，提高治愈率。放出大量患儿抗凝全血后，分离血浆和血细胞，祛除血浆，补充等量健康人的新鲜血浆或其他代用品。2）透