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第一篇心电图与心电向量图记录分析技术第一章心电图检测方法及正常心电图心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化。心电图机的作用是将微弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机。目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等。心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断和鉴别诊断意义。第一节心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，包括3个双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1～V6）。常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联。（一）常规12导联1.双极肢体导联反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导联。①Ⅰ导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；②Ⅱ导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；③Ⅲ导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下。2.单极加压肢体导联反映肢体电极所在部位的电位变化。Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000Ω电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）。中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极与心电图机正极连接，称为单极肢体导联。Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使原来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联。①aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；②aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；③aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下。3.单极胸导联反映胸壁电极所在部位的电位变化。左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000Ω电阻，并将三者连接起来组成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接。①V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；②V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；③V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；④V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；⑤V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；⑥V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平。在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方。当V1～V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下。在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴。6个肢体导联轴均在额面上，构成额面六轴系统；6个胸前导联轴近似在一个水平面上，构成横面六轴系统。常规12导联心电图反映额面和横面心电向量的变化。临床应用中注意，如果只记录肢体导联心电图，则不能反映横面心电向量的变化，某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊，如前壁心肌梗死；相反，只描记胸导联心电图，则不能反映额面心电向量的变化，某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊，如下壁心肌梗死。（二）特殊的导联1.左背部导联包括V7～V9导联。①V7导联：电极置于左侧腋后线与V4同一水平；②V8导联：电极置于左肩胛线与V4同一水平；③V9导联：电极置于后正中线与V4同一水平。在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联。2.右胸导联包括V3R～V6R导联。①V3R导联：电极置于右胸壁相当于V3导联的对应部位；②V4R导联：电极置于右胸壁相当于V4导联的对应部位；③V5R导联：电极置于右胸壁相当于V5导联的对应部位；④V6R导联：电极置于右胸壁相当于V6导联的对应部位。右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值。3.高一或两肋及低一或两肋胸导联多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者。①V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联上1个或2个肋间安置电极；②V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联下1个或2个肋间安置电极。4.VE导联为单极胸导联，探查电极置于剑突下。用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别。5.S5导联为双极胸导联，正极置于胸骨右缘第5肋间，负极置于胸骨柄处。在常规导联P波显示不清时采用。6.MCL导联为双极胸导联，负极置于左锁骨外1/3的下方，地线电极置于右锁骨外1/3的下方，正极置于V1位置为MCL1导联，正极若置于V6位置为MCL6导联。MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞，左、右室性期前收缩有价值，常用于心电监护。7.头胸导联（HC导联）参比点负极（可选右上肢电极）与地线电极置于右前额，两者相距2～5mm，正极（可选左上肢电极）置于胸背腰腹不同部位，一般选择常规胸导联各点，测试点数目根据诊断需求而定。头胸导联形式上是双极导联，本质上其单极性优于Wilson导联。头胸导联具有全方位病变定位能力，对常规导联不易显示的病变有明显的优越性，对P波的显示清晰。二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上。方格纸由大、小方格组成，小方格的边长为1mm，5个小方格构成1个大方格。当走纸速度为标准的25mm/s时，横向1个小格为0.04s，1个大格为0.2s。当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时，纵向1个小格为0.1mV，1个大格为0.5mV。在特殊需要时，走纸速度可调快至50mm/s（0.02s/小格），定标电压调至1mV=20mm（0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）。（一）心率的测量1.计算法心律规则时，测量P-P或R-R间距（s）算出心房率或心室率。计算公式：心率（次/min）＝60/P-P或R-R间距（s）。心律不规则时，采用5~6个心动周期的平均P-P或R-R间距计算。测量出P-P或R-R间距后，也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率（表1-1）。2.快速推算法心电图机标准的走纸速度为25mm/s，即5个大格/s，也即300大格/min，目测P-P或R-R间距的大格数算出心率。计算公式：心率（次/min）＝300/P-P或R-R间距（大格）。如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min（300/1），如为2个大格则150次/min（300/2），如为3、4、5、6个大格则分别为100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min。在心律绝对不规则时，可数30个大格（6s）内有多少个P-P或R-R，再乘以10，即得每分钟的心房率或心室率。（二）各波段时间和振幅的测量1.时间的测量各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘。①单导联心电图：P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量；P-R间期应选择P波宽大且有Q波的导联测量；Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量。②同步12导联心电图：P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点；P-R间期应从最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点。2.振幅的测量P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联，参考水平以P波起始前的水平线为准。QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量，统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平。如果QRS波群起始部为一斜段，则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平。正向波振幅测量，从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端；负向波振幅测量，从参考水平线下缘垂直测量至波的底端。ST段移位时振幅测量目前无统一标准，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位时，从参考水平线上缘（或下缘）垂直测量至ST段的上缘（或下缘）；ST段呈上斜型或下斜型移位时，可以在J点后40、60或80ms处测量，分别以ST40、ST60、ST80表示之。（三）平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均QRS电轴（meanQRSaxis），是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（即平均QRS向量），通常以其额面的投影与Ⅰ导联轴正侧段之间的角度表示。平均QRS电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度。1.振幅法分别测量Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群中各波的振幅，并分别计算出Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在Ⅰ和Ⅲ导联轴上画出垂直线，两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴，该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。另外，也可将Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群代数和的值，通过查表法直接得出心电轴的度数（表1-2）。2.目测法根据肢体导联QRS波群的主波方向，估测电轴有无偏移。①心电轴正常：Ⅰ和Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均正向。若Ⅰ导联R/S=1，心电轴垂直于aVF导联轴为＋90º；若aVF导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅰ导联轴为0º。②心电轴左偏：Ⅰ导联QRS波群主波正向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波负向。若Ⅱ导联R/S=1，心电轴垂直于aVL导联轴为－30º；若Ⅱ导联R/S＞1，心电轴在－30º以内，反之心电轴在－30º以外。③心电轴右偏：Ⅰ导联QRS波群主波负向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波正向。若aVR导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅲ导联轴为＋120º；若aVR导联R/S＞1，心电轴＞＋120º，反之心电轴＜＋120º；若RⅢ＞RⅡ，心电轴＞＋100º。④心电轴极右偏：Ⅰ、Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均负向。正常心电轴范围为0º～＋90º（Ⅰ象限），多数在＋30º～＋90º；＋90º～＋180º（Ⅱ象限）为心电轴右偏，其中＋90º～＋120º为轻、中度右偏，＋120º～＋180º为重度右偏；0º～－90º（Ⅳ象限）为心电轴左偏，其中0º～－30º为为轻、中度左偏，－30º～－90º为重度左偏；－90º～－180º（Ⅲ象限）为心电轴极右偏，又称无人区电轴。心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响。横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏；某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏。当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数和等于1时，表示心电轴垂直于额面，不能确定度数，情况常见于慢性肺源性心脏病和先天性心脏病，也可见于正常人。（四）钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位，则在横面六轴系统中，正常V3或V4导联图形（R/S＝1）出现在V5、V6导联上，称为顺钟向转位（clockwiserotation），出现在V1、V2导联上，称为逆钟向转位（counterclockwiserotation）。钟向转位图形在正常人中常见，提示与心电位的变化有关，而并非都是心脏在解剖上转位的结果。在临床上，顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值。表1-1-1自R-R间距推算心率及Q-T间期时限表R-R(秒)每分钟心率Q-T时限最高值（秒）R-R(秒)每分钟心率Q-T时限最高值（秒）男女男女0.302000.240.251.14530.460.490.321870.250.261.16520.470.49