深静脉穿刺置管术.

深静脉穿刺置管术20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。适应症：监测中心静脉压；静脉输液、给药；静脉高营养疗法；抽取静脉血、放血或换血；插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；急诊血液净化疗法。血管插管基本手法：1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。2、外套管针法：用14、16号针穿刺好血管，然后自针孔中插入16、20号导管。缺点：穿刺针太大，易损伤血管；当穿刺不顺利时，不得向外抽拉，易切断导管3、带针芯穿刺针法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。一、颈内静脉穿刺插管颈内静脉的解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。2、穿刺途径1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60º角进针约2cm；2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30º角，沿中线平行进针；3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺3、操作（1）患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°-30°。（2）常规消毒铺巾，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。（3）中间径路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°。（4）进针深度一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。（5）Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。（6）将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。优缺点优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。二、锁骨下静脉插管锁骨下静脉的解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2cm，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚约10～15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。2、穿刺途径常用锁骨下途径3、操作方法常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15°，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。优缺点优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。三、股静脉穿刺插管股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。穿刺点在腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉搏动内侧1cm，针与皮肤呈45°。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。注意事项：1、深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3、在不需中心静脉侧压或输液时，应拔出导管，拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。4、注意预防并发症①感染在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，长期置管者，常规用抗生素预防感染；②心律失常主要原因为钢丝或导管刺激引起，应避免钢丝或导管插入过深，防止体位变化引起导管移动，发生心律失常时可将钢丝或导管退出1～2cm；③出血和血肿常为穿刺时定位不准确，穿破相邻的动脉所致，因此，穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺；④气胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用较高PEEP的患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺；⑤气栓中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时容易发生气栓，预防方法是在穿刺和更换输液器时，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住；⑥血栓形成和栓塞多见于长期置管或高营养疗法患者，注意液体的持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。