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深静脉置管的护理北京朝阳医院RICU经皮深静脉穿刺将导管置入上腔静脉.下腔静脉或右心房,用以观察中心静脉压的变化,并可直接输注高渗透压的液体和特殊药物,协助疾病的诊断与治疗,尤其在抢救危重病人时发挥着重要作用.因而,护士掌握此项技术的操作与护理是非常必要的.一.目的:1.监测中心静脉压:接压力换能器与监护仪相连,可显示波形及数字.没有条件的可用标尺.2.输液:中心静脉管径粗.血流快,输入液体能很快被稀释,故可输注外周静脉不可承受的高渗透压的营养液及一些对血管有刺激的特殊药物.抢救时给药可直接到达心脏,迅速发挥药效.二.用物准备:1.消毒用物(安尔碘2瓶）;2.深静脉穿刺包(治疗巾5块,消毒钳一把,小量杯一个,尖刀片一个,持针器一把,针线少许,纱布数块);3.5ml注射器2支;4.导管一套;5.无菌手套一副;6.固定用胶布或无菌帖膜;7.2%procaine2ml,0.9%盐水250ml;8.换能器或标尺;9.常规输液装置及三通.三.置管途径:中心静脉置管从颈内静脉.颈外静脉.锁骨下静脉.股静脉.贵要静脉均可置入。锁骨下静脉.颈内静脉最为常用.危险性大,常会发生血气胸.肺损伤等可危及生命的并发症.下腔静脉置管因在腹股沟处穿刺而易发生感染.且会因血管的异常,腹压的升高,使测压不够准确,但股静脉位置较固定,周围无重要脏器.故并发症少,安全性好,较适合护士操作,常被我们所选用.四.操作方法:1.根据不同静脉的解剖特点选择不同的穿刺点并做好标记.①锁骨下静脉:位于锁骨与第一肋骨及斜角肌的后缘所组成的颈上缴内,它与颈内静脉相接,形成无名静脉后进入上腔静脉.穿刺点选择在锁骨中点外侧下2cm处,穿刺时对准胸骨上窝方向.②颈内静脉:穿刺点选择在胸锁乳突肌后缘,锁骨上3横指处进针,指向锁骨切迹.③股静脉:位于股三角区的股鞘内.髂前上棘至耻骨联合连线的中点下方2cm处可触及股动脉搏动,其内侧伴行为股静脉,外侧为股神经.用三指定位确定股静脉穿刺点.在腹股沟韧带中点下方2cm处,用中指沿股动脉走行方向触到股动脉搏动最明显处,固定不动,用食指和无名指在其上下触及股动脉搏动较明显处,便可明确判断出股动脉走行,股静脉穿刺点定于中指内侧一横指处与股动脉平行.2.病人体位与局部要求:①锁骨下静脉和颈内静脉穿刺:取平卧10-20度屈氏位(头低脚高位)使静脉充盈,利于回血.头转向对侧,两肩垫高.②股静脉穿刺:平卧位,腿伸直稍外展,会阴部备皮清洁.3.操作:①常规消毒后铺巾,做局部浸润麻醉.②套管针接5ml注射器抽吸2ml生理盐水(肺心病病人或血液粘稠度高的患者可加适量肝素),于确定好的穿刺点处进针,边进针边轻轻抽吸,若刺入过深而无回血,可边退针边抽吸,退至皮下,重新确定方向再次进针,动作要轻,以免损伤血管壁形成血肿.做颈内和锁骨下静脉穿刺时,2次操作失败应放弃以免造成血气胸.③刺入静脉回血通畅,固定针芯,将套管推送至血管腔内,然后拔出针芯,并立即用手指堵住套管尾端口,以免血液溢出或进入空气.迅速置入静脉导管,上腔静脉置入15cm,下腔静脉置入35-45cm.拔出套管至皮肤外与导管连接紧密,撤出导管芯接常规输液.④如果置入2腔或3腔导管应使用导引钢丝协助置管.刺入血管后,取下尾端注射器,用手指堵住针尾端口,迅速置入钢丝,拔出针头保留钢丝,将导管沿钢丝置入静脉,拔出钢丝接常规输液.注意钢丝尾端一定要漏在外部少许,以免其全部进入血管内造成血管内异物栓塞.置入中如遇阻力不可强行送入,以免损伤血管壁,应拔出重新置入或穿刺.⑤穿刺部位用无菌敷料或无菌贴膜封敷,妥善固定导管与输液三通及中心静脉压测定系统.⑥判别刺入静脉与动脉的方法:刺入血管后回血呈搏动性涌出,且血液呈鲜红色,常为误入动脉.但有些病人由于各种原因造成的静脉压较高,刺入后回血也较多,同时由于缺氧不严重或因注射器内有盐水使血液颜色也较红,故不好确定动脉和静脉.此时可有两种方法判别:首先最为可靠的便是同时取外周动脉血和此静脉血做血气分析对比,可明确动脉和静脉.也可以置入导管连接输液.在不用输液泵的情况下,输液顺利即为静脉,若输液不滴,甚至回血常为动脉,需拔出重新穿刺.⑦插管后应拍X光片,以确定导管位置.五.并发症及处理:1.感染:由于无菌操作不严格或长期留置导管所致,尤其股静脉部洁度差,易发生感染,因而不论术中术后均应严格无菌操作.病人出现无明原因的发热,应考虑感染的可能,要立即拔管,并做血和导管头的培养与药敏,给予相应的抗生素.2.血肿:静脉或动脉出血所致,尤以颈内静脉为最重,因不利于压迫,使严重者可压迫气管,发生气管移位,导致回血困难.锁骨下静脉穿刺时还可发生纵膈血肿.穿刺时动作要轻,不可反复穿刺,置入导管或钢丝时遇有阻力不可强行插入,以免损伤血管,发生血肿.3.空气栓塞:操作时不可进气,输液时不可全部走空.4.静脉栓塞:长期留置导管其周围可形成微血栓而阻塞该静脉.应尽量缩短留管时间或定期改换穿刺部位和导管.5.血气胸:颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时可发生.刻苦提高穿刺技术可预防此并发症发生.6.心脏穿孔:为致死性并发症,很少见,但亦有报道.常因导管置入过深而质地过硬所致.六.护理:1.经常观察穿刺部位有无渗血.血肿,导管与输液管连接是否紧密,尤其股紧密穿刺部位较隐蔽,出现问题不易发现,应予特殊注意.2.预防感染:严格执行无菌操作,维持输液管路中应加过滤器,并每72小时更换全部输液管路.穿刺部位每日用碘酒丶酒精消毒并更换无菌敷料.股静脉洁度差,护士每天要做好会阴部清洁,注意大小便护理,防止污染穿刺部位.另应尽量缩短留管时间.3.保持导管腔通畅:体位的改变丶输液压力不足等原因均可使导管内回血而发生凝血阻塞导管.用输液泵24小时维持输液可有效地保持通畅,尤其对COPD等血液粘稠度高的患者更好.同时可以预防液体走空发生空气栓塞.4.注意病人体位的变化:体位的改变,不仅会发生脱管丶折管,而且导管尖端也会移位,使测中心静脉压不准确.尤其是股静脉置管时应注意病人置管侧大腿与躯干的夹角不可小于90度,否则易发生折管.如病人躁动应采取固定措施.6.拔除导管时应于穿刺部位按压10-20分钟,或用沙袋加压压迫,以免血液从未闭合的静脉破口处渗出形成血肿._