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第十章放射治疗并发症的药物治疗第一节急性放射病的防治一、概述所谓急性放射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病。外照射急性放射病常由穿透力较强的Χ射线、γ射线和中子流由体外大剂量照射机体引起，可能引起本病的原因有：异常照射、医疗照射和核武器爆炸照射，临床上较常见的为医疗照射引起的急性放射病。造血干细胞移植为抑制免疫排斥反应或肿瘤病人行全身照射时常造成医源性急性放射病。根据受照射剂量、病程特点和严重程度，可将外照射急性放射病分三型：骨髓型急性放射病、肠型急性放射病和脑型急性放射病。①骨髓型急性放射病常表现为造血功能障碍，严重感染，明显出血，胃肠道损伤，代谢紊乱等。②肠型急性放射病常表现为严重恶心、频繁呕吐，腹痛、腹泻，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克等。③脑型急性放射病常表现为受照射后立即出现恶心、呕吐、腹泻、精神不振、全身虚弱、心跳加快、呼吸急促、血压下降，随即出现站立不稳、步态蹒跚、定向力障碍、抽搐、休克、昏迷，甚至死亡。二、药物治疗（一）骨髓型急性放射病1．抗放射药物：雌三醇，10mg，一次肌注，预防给药在照射前6天内给药效果较好，治疗用药可于照射后一天内尽早使用。“408”片照射后早期服用300mg，2～3日一次，用药次数以3～5次为宜，副作用常见口干、胃部不适、轻度恶心。2．改善微循环：低分子右旋糖酐，500ml/日，静滴；复方丹参注射液6～8ml/日，静滴。3．止吐药物：胃复安，10mg，2～3次/日，口服；昂丹司琼8mg，静推；其他如苯海拉明、异丙嗪、格拉司琼等。4．抗感染药物：可选用广谱抗生素，继发感染的患者可根据药物敏感实验选择有效抗生素。5．抗出血治疗：口服大剂量维生素C、路丁及其他止血药物如止血敏、6-氨基己酸等。必要时输注血小板悬液。6．适当补充能量合剂：ATP、维生素B2、辅酶A、叶酸等。（二）肠型急性放射病1．调节植物神经系统功能：可用氯丙嗪50～100mg或安定10mg肌注；呕吐严重者用昂丹司琼8mg静注，必要时重复应用。2．纠正脱水，维持电解质及酸碱平衡，保证营养和热量供应，输新鲜血浆、人血清白蛋白、复合氨基酸、高渗葡萄糖或脂肪乳。3．抗感染：对病人严格无菌隔离，照射后即开始静脉给抗G+和G-两种抗生素，剂量宜大；禁食，肠道细菌可选用庆大霉素和制霉菌素等。也可根据药敏实验选择合理抗生素。4．抗出血：早期出血不严重者可选用低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液8～12ml静脉滴注，时间不宜超过3天，有出血倾向者可选用大剂量维生素C、止血敏和安络血等。（三）脑型急性放射病1．抗抽搐治疗：应用氯丙嗪100mg肌注或苯巴比妥100mg肌注；快速静脉静滴20%甘露醇250～500ml，脱水减轻脑水肿。2．抗休克：维持血压可使用去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺皮质激素等。3．补液及其他对症治疗。第二节头颈部肿瘤放疗并发症及药物治疗头颈部肿瘤是人体较常见恶性肿瘤，由于其解剖结构复杂，位置特殊，周围重要组织器官较多，毗邻密切，所以给治疗带来很多问题，放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中占主要地位，几乎所有头颈部肿瘤均需要放射治疗或含有放射治疗的综合治疗手段，放疗所需的肿瘤致死量较高，放疗中唾液腺、口腔粘膜、喉、气管等不可避免的要包括在照射野内，因此放射治疗在杀灭肿瘤的同时，会造成一些重要组织器官的损伤及产生并发症。改进放疗技术提高治疗增益比减少正常组织器官的受照量是减少并发症的主要措施，适当合理的药物治疗也起到一定的预防和治疗作用。一、急性口腔粘膜反应（一）分级照射野内的正常粘膜受到一定剂量的照射后，可表现出程度不一的充血和水肿，甚至发生粘膜糜烂和溃疡，病人可有不同程度的口腔疼痛，咽部不适或疼痛，吞咽困难，声音嘶哑等。急性粘膜放射损伤的RTOG分级：0级：无变化；1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物或有中度疼痛，需止痛药；3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡，出血，坏死。（二）对症处理及药物治疗和预防1．口腔局部止痛药物、消炎药物，常用药物有：华素片、素高捷疗口腔膏、百多邦、泰力奇、康宁乐口内膏、中药散剂（海力口腔平等），均有一定疗效。2．利多卡因/苯海拉明/simethicone混合溶液，漱口，每日1次，可以起到很好的止痛作用。3．5%碳酸氢钠溶液，漱口，每日1次，可以改变口腔酸碱环境，抑制霉菌的生长。4．庆大霉素16万U+地塞米松10mg+生理盐水500ml混合液，漱口，1～3次/日，可以起到局部消炎减轻粘膜充血水肿的作用。5．复方硼砂溶液：含硼砂及碳酸氢钠各1.5%、液态酚0.3%、甘油3.5%，每日多次漱口。6．洗必泰含漱剂：0.2%洗必泰10ml/次，2～3次/日，每次含漱1分钟，疗效较好，含漱后疼痛减轻，充血溃疡一般能逐渐消失。7．抗真菌剂的应用，放射治疗可致局部免疫力低下，菌群失调，并发口腔霉菌感染，常用药物：制霉菌素10万U～20万U口服，每日1次；酮康唑100～200mg/d，口服；itraconazole100～200mg/d，口服；fluconazole100～200mg/d，口服；sucralfatesuspension10ml/次，口服。8．β-胡萝卜素，放疗的前3周，250mg/d，放疗的后5周75mg/d，可预防和减轻口腔粘膜反应。9．3级粘膜反应的患者，除应用局部药物外，可静脉给广谱抗生素和皮质类固醇激素，用药时间以5～7天为宜。4级患者要停止放疗，并给局部和全身用药。10．重组人表皮生长因子（rhEGF）的应用：金因肽（依济复），漱口后局部喷洒，2～4次/日。于放疗开始连续应用，可以降低和推迟放射性口腔粘膜炎的发生，减轻其严重程度；对于已发生的粘膜糜烂和溃疡起到一定的治疗作用，可以促进创面细胞再上皮化，加速创面愈合速度，促进口腔溃疡的愈合。二、唾液腺损伤（一）概述唾液腺是外分泌腺中对射线比较敏感的一类，有人认为它敏感性仅次于白细胞，其中腮腺的敏感性最高，颌下腺次之，舌下腺更次之，经小剂量照射后，其分泌功能即受到抑制。口腔内唾液腺受到一定量照射后可表现为放射性涎腺炎以及口腔干燥综合征，临床表现为口腔干燥，味觉障碍等，以后随放疗结束一段时间可有一定程度的恢复，但一般不会恢复到正常水平。唾液腺损伤分级：0级无变化；1级轻度口干，唾液稍稠，可有味觉的轻度变化如金属味，这些变化不会引起进食行为的改变；2级轻度到完全口干，唾液变稠、变粘，味觉发生明显改变；3级急性唾液腺坏死。（二）药物治疗1．Amifostine，200mg/d，于放疗前15～30分钟，静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低唾液腺等组织的放射性损伤，起到一定的放射防护作用。2.谷胱甘肽制剂：古拉定。3.sialogogues,pilocarpine(匹鲁卡品，毛果芸香碱)，5mg，口服，2～3次/日，对改善口干促进唾液分泌有一定疗效，机理是本品属节后拟胆碱药，能直接兴奋M胆碱受体，产生M样作用。此药能显著地促进唾液腺和汗腺的分泌。对出汗过多或腹泻的病人应减量，以免加剧胃肠平滑肌收缩和增加发汗。4.舒雅乐(sialor)：为一种催涎剂，对唾液腺分泌有一定保护作用，无论放疗前或放疗时服用，均能保护和改善口腔唾液分泌，未见明显副作用，常规用量1片/次，3次/日，饭前服用。通常在放疗前一周开始连续服用。5.金果饮：为中药制剂，含生地、玄参、胖大海等，有养阴生津、清热利咽等作用，口服15ml/次，3～4次/日，对放疗引起的口干、咽干等不适有一定效果。fluoridgelapplications，对放疗后涎腺功能的恢复有一定作用，促进唾液分泌，可以部分缓解口干症状。三、放射性耳损伤(一)概述放射性耳损伤主要包括放射性外耳炎和中耳炎，外耳炎主要表现为耳部疼痛，伴或不伴耳鸣、暂时性听力改变，外耳道可有异常渗出性分泌物。（二）药物治疗1.注意局部保护和清洁。2.应用氢化可的松+新霉素+多粘菌素B制成混合液，滴耳，3次/日。3.局部应用滴耳液：乐芬滴耳液、0.5%泰利必妥滴耳液，6～10滴，3次/日。4.0.25%氯霉素10ml+强的松龙1ml滴耳，每日数次。5.其他药物，苯肾上腺素滴耳液等可减轻局部症状，严重者可全身给予抗生素和糖皮质激素。四、放射性龋齿及骨坏死（一）概述放射性龋齿的发生主要与以下因素有关：口腔干燥，缺乏唾液的缓冲和易于腐蚀，牙齿表面矿物质脱失，加之放疗后牙周膜损伤，易于感染；牙周局部血液循环障碍，牙齿的营养供应不足，使牙釉质变性，牙齿易于损伤。据统计，鼻咽癌放疗后放射性龋齿的发生率为49.2%，而且距放疗后时间越长，龋齿发生的机会越大。放射性骨坏死，又称为放射性坏死性骨髓炎，是放射治疗的严重并发症之一，据文献报道，头颈部肿瘤放射治疗时，放射性骨坏死的发生率为4%～6%，其发生与受照剂量、放疗前骨骼和粘膜的状况有关。（二）药物治疗1．放疗前拔除病牙，牙根端周围病变广泛及中重度牙周病的患者也应该考虑拔牙。清除牙结石，并治疗各种口腔疾病。2．含漱剂：多贝尔溶液、0.05%洗必泰、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱，有助于保持口腔卫生。疼痛者可用0.5%普鲁卡因液含漱。3．氟有助于促进牙齿再矿化，提高牙齿抗病能力，对预防放射性龋齿和骨坏死有显著疗效，常用pH值为中性的氟化钠凝胶、0.04%氟化亚锡凝胶口腔齿龈涂抹维持3分钟，30分钟内不能进食、不能漱口。于放疗前一周应用，3次/日，放疗后3个月内继续应用，2次/日。五、喉水肿（一）概述放射性喉反应主要表现为咳嗽、声嘶、咽痛，严重者可发生喉水肿出现呼吸困难。放疗反应的分级：0级无变化；1级表现为轻度间断性声嘶、咳嗽，但不需要止咳药；2级表现为持续性声嘶但能发音，牵涉性耳痛、咽喉痛，片状纤维素性渗出或轻度水肿，咳嗽需要止咳药物治疗；3级表现为讲话声音低微，咽喉疼痛，牵涉性耳痛，需局部麻醉剂，融合性纤维素性渗出，明显喉水肿；4级表现为明显呼吸困难，喘鸣或咳血，气管切开或插管。（二）药物治疗1．镇咳、止痛药物：新癀片，3片/次，3次/日，口服；路盖克，1～2片/次，必要时服。2．口服抗生素及糖皮质激素，减轻水肿，消炎止痛。3．口腔喷雾剂，3～5次/日。4．金因肽（依济复，重组人表皮生长因子制剂），行咽部喷洒或雾化吸入，2～4次/日。5．生理盐水250ml+庆大霉素16万U+地塞米松10mg雾化吸入，3～5次/日。6．严重患者停止放疗，气管切开，对症支持治疗，全身给予抗生素和激素，静脉给予能量合剂。第三节消化道放射治疗并发症的药物治疗一、概述胸部肿瘤放射治疗可导致食道的放射性损伤，并发放射性食道炎或溃疡、穿孔，所有腹部和盆腔肿瘤进行放射治疗都伴有不同程度的胃肠道损伤，引起胃肠道反应，严重者可发生放射性胃肠炎、放射性直肠炎、放射性膀胱炎甚至溃疡、穿孔或瘘等。电离辐射作用于胃肠道，引起胃肠上皮的破坏及功能失调，严重者可发生粘膜溃疡、间质纤维增生等病变，可能原因为：射线对粘膜上皮的直接破坏作用；由于肠血管损伤，导致血管闭塞、血液循环障碍。临床表现为放射性食道炎、放射性胃肠炎、放射性直肠炎。二、药物治疗（一）放射性消化道反应处理每日放疗后可出现恶心、呕吐，胃肠分泌物出现先抑制后恢复，照射的初期就可发生，放疗开始后2～3周可发生腐蚀性、溃疡性粘膜炎，主要表现为不同程度刺激症状，恶心、呕吐、胸骨后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻以及食欲不振、消化不良等不适。对恶心、呕吐患者，可给予止吐药物：丙氯拉嗪、格拉司琼、氯丙嗪、灭吐灵、昂丹司琼等，于放疗前1小时应用可起到预防作用。抗酸剂和粘膜保护剂的应用：硫糖铝、雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁和奥美拉唑，可减轻症状。对腹痛患者可予以654-2、阿托品行解痉治疗。（二）放射性小肠炎和直肠炎1．应用保护肠粘膜的药物，思密达对放疗引起的消化道粘膜损伤有保护和治疗作用，成人每次3g，加入50ml温水中，摇匀后于饭前半小时服用，3次/日。2．可服用乳酸杆菌制剂：丽珠肠乐2片/次，2次/日，抑制肠道病原菌繁殖，防止蛋白质发酵。3．并发肠道感染者可选用：氟哌酸0.