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第11章异常分娩及护理周惠珍学习目标•1、记住子宫收缩乏力与收缩过强的定义和护理评估•2、熟悉子宫收缩乏力与收缩过强的原因•3、记住骨产道异常的分类和护理措施•4、了解产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常对母儿的影响19:46第1节产力异常•子宫收缩乏力：•协调性子宫收缩乏力•不协调性收缩乏力•子宫收缩过强：•协调性子宫收缩过强•不协调性收缩过强19:46子宫收缩乏力•一、原因•二、临床表现•三、对母儿的影响•四、处理•五、护理评估•六、护理诊断•七、护理措施19:46一、原因•精神因素•子宫因素•内分泌失调•头盆不称或胎位异常•药物影响•其他19:46二、临床表现•1、子宫收缩乏力•2、不协调性子宫收缩乏力•3、产程曲线异常19:461、协调性子宫收缩乏力•子宫收缩力保持其节律性、对称性和极性，仅仅是收缩力变弱无力，宫缩持续时间短、间歇时间长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。在收缩的高峰期，子宫体隆起和变硬不明显，用手按压宫底部肌壁仍可出现凹陷，宫腔压力降低（小于15mmHg），又称低张性子宫收缩乏力。根据其出现的时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。19:462、不协调性子宫收缩乏力•子宫收缩失去节律性、对称性和极性，甚至极性倒置，宫缩的起搏点来自子宫的任何一处或多处，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，宫内压持续存在，又称高张性子宫收缩乏力。此种宫缩不能使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。19:463、产程曲线异常•（1）潜伏期延长：•自规律性宫缩开始至宫口开大3cm为潜伏期，初产妇正常约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。•（2）活跃期延长：•从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期，初产妇正常约4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长。•（3）活跃期停滞或阻滞：•进入活跃期后，宫口不再扩张超过2小时，为活跃期停滞。19:4619:46•（4）第二产程延长：宫口开全至胎儿分娩，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，为第二产程延长。•（5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。•（6）胎头下降延缓：活跃期胎头下降速度每小时少于1cm，称胎头下降延缓。•（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停顿不再下降超过1小时以上，称胎头下降停滞。•以上产程曲线异常，可以单独存在，也可以同时存在。总产程超过24小时程为滞产。19:46三、对母儿的影响•1、对母体的影响•（1）产妇衰竭由于产程延长，产妇休息不好、进食少，重者引起脱水、酸中毒、低钾血症；产妇精神疲惫及体力消耗可出现肠胀气、尿渚留等，加重子宫收缩乏力。•（2）产伤由于产程延长，宫缩不协调，软产道长时间受压，可导致局部组织缺血、水肿、坏死脱落以致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。•(3)产后出血由于子宫收缩乏力，影响胎盘剥离、胎盘娩出以及子宫壁的血窦关闭，导致产后出血。•(4)产后感染产程延长、滞产、多次肛查或阴道检查、胎膜早破、阴道助产等均增加产后感染的机会。•2、对胎儿、新生儿的影响•由于产程延长、子宫收缩不协调、胎膜早破脐带受压、脐带脱垂导致胎儿供氧不足造成胎儿窘迫甚至胎儿死亡。19:46四、处理•（一）协调性子宫收缩乏力，处理原则都是要首先找出原因，针对原因进行恰当处理。•第一产程•1．改善产妇全身状况•2．加强子宫收缩如经上述处理仍子宫收缩乏力，且产妇无剖宫史，可加强子宫收缩。•第二产程经上述处理后，若宫缩恢复正常，应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。若出现宫缩乏力，如无头盆不称，可给予催产素静脉滴注，加强子宫收缩，促进产程进展。•第三产程预防产后出血及感染。如发现头盆不称、胎位异常或其他剖宫产指征者，应及时进行剖宫产术。19:46•（二）不协调性子宫收缩乏力原则上是先恢复子宫收缩的协调性，再加强宫缩，然后根据情况决定分娩方案。19:46五、护理评估•（一）健康史了解产前检查的一般资料及产妇的发育情况、身高,骨盆测量是否正常，头盆是否相称等；注意既往病史，尤其是过去的妊娠及分娩史。•（三）心理评估•（四）辅助检查•1．多普勒胎心听诊仪检测•2．实验室检查19:46•(二）身体评估•1.评估产妇的血压、脉搏、呼吸、心率。•2.观察产妇神志、皮肤弹性等的改变。•3.注意评估临产后产妇的休息、进食及排泄情况，是否出现持续性腹痛、•烦躁不安、产妇疲乏无力，肠胀气，排尿困难等。•4.评估宫缩的节律性、对称性、极性、强度与频率；绘制产程图，了解产程进展情况。评估宫颈成熟度，并进行评分。•5.评估骨盆是否正常。•6．评估胎儿情况注意胎产式、胎先露、胎方位、胎心音及胎儿大小。19:46•（三）心理评估•（四）辅助检查•1．多普勒胎心听诊仪检测•2．实验室检查19:46六、护理诊断•1．疼痛与子宫收缩不协调、宫缩间歇期宫缩不完全放松有关。•2．疲乏与产程延长、产妇体力消耗过多有关。•3．有母儿受仂的危险与产程延长，导致难产、手术产、产后出血、胎儿•窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。•4．焦虑与担心自身与胎儿的安危有关。•5．潜在性并发症产后出血、胎儿窘迫、生殖道瘘。19:46七、护理措施•（一）生活护理•（二）病情观察•（三）治疗配合•（四）心理社会护理•（五）健康教育19:46七、护理措施•（一）生活护理•1．介绍医疗和护理条件，鼓励亲属陪伴，消除产妇的思想顾虑和恐惧心理，增加对自然分娩的信心。•2．提供整洁、优良的待产和分娩环境，保持室内空气流通，医护人员态度和蔼可亲、认真负责。关心产妇的饮食、休息和大小便情况，鼓励进食营养丰富、易消化的半流质食物，督促自解小便。宫缩时，孕妇能用腹部按摩法、放松以及深呼吸等技巧缓解疼痛。19:46•（二）病情观察•1．定时测量血压、脉搏、呼吸、心率，观察产妇精神状况，有无疲劳。检查膀胱、直肠是否充盈。•2．观察宫缩，勤听胎心音；绘制产程图，了解宫口扩张、胎先露下降情况；是否破膜，观察羊水性状，异常情况及时汇报医生。•3．将产程进展情况及时与孕妇、家属交流，以便取得理解与合作。19:46•（三）治疗配合•1．协调性宫缩乏力并有产科指征，决定剖宫产术者，尽快做好术前准备并配合手术。•2．经经阴道分娩者•（1）应积极改善产妇全身状况，鼓励进食、进水和休息•（2）遵医嘱静脉应用宫缩剂加强子宫收缩，宫口开全后做好阴道助产和抢救新生儿的准备，预防产后出血及感染。•（3）经上述处理后，一般宫缩转为正常，进入第二产程。若胎头尚未衔接或伴胎儿窘迫，则做好剖宫产术的术前准备。•（4）第三产程期间，与医生继续合作，预防产后出血及感染。按医嘱于胎儿前肩娩出后即用缩宫素10u肌内注射或静脉滴注，以预防产后出血。凡破膜12小时，总产程24小时，肛门检查或阴道助产操作多者，按医嘱应用抗生素预防感染。19:46•2．不协调性宫缩乏力•（1）恢复协调性按医嘱给予哌替啶50mg或吗啡10-15mg肌内注射，使产妇充分休息。•（2）耐心细致地解释疼痛的原因，指导产妇宫缩时做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，减轻疼痛；多陪伴产妇，稳定其情绪，多数产妇均能恢复为协调性宫缩。•（3）若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等情况，应及时通知医生，并做好剖宫产术前准备。若不协调性宫缩已被控制，但子宫收缩力仍弱，可按协调性宫缩乏力处理。19:46•（四）心理护理•产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。护士必须重视产妇的心理状况，防止精神紧张及恐惧。护士可用语言和非语言的沟通技巧给予关心。注意产妇的排尿、排便情况，必要时导尿和灌肠。指导产妇左侧卧位、适当室内活动有助于加强宫缩；鼓励产妇及家属说出他们的担心和不适，随时向他们解答问题，不断将产程进展和护理计划告知产妇及家属，使他们心中有数，对分娩有信心，并鼓励家属多为产妇提供心理支持。•（五）健康教育•鼓励产妇产后早期下床活动，有利于子宫复旧及恶露排出。提倡母乳喂养，介绍母乳喂养的有关知识和对婴儿生长的意义。加强产后锻炼，指导做产后保健操。注意乳房护理和会阴部清洁，一旦有发热、阴道流血增多、恶露持续不尽或有臭味，伴下腹疼痛、全身不适等症状，及时就诊。19:46子宫收缩过强•一、原因•二、临床表现•三、对母儿的影响•四、处理原则•五、护理评估•六、护理诊断•七、护理措施19:46一、原因•目前尚不十分明确，但与以下因素有关：•1．梗阻性难产急产多发生于经产妇，其主要原因是软产道异常。•2．催产素应用不当，如剂量过大、或产妇对于催产素敏感，发生梗阻或胎盘早剥血液浸润肌层，均可导致强直性子宫收缩。•3．产妇的精神过度紧张、产程延长、及多次宫腔内操作或动作粗暴等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强。19:46二、临床表现•子宫收缩过强分协调性和不协调性宫缩过强两种。•（一）协调性子宫收缩过强子宫收缩对称性和极性均正常，仅节律性中子宫收缩力过强、过频（10分钟内有5次以上的宫缩且持续达60秒或更长），若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常，子宫颈口在短时间内开全，产程进展迅速，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。•（二）不协调性子宫收缩过强•1．子宫痉挛性收缩宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。•2．强直性子宫收缩由于分娩时遇产道梗阻、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。19:46•（二）不协调性子宫收缩过强•1．子宫痉挛性收缩宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。•2．强直性子宫收缩由于分娩时遇产道梗阻、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。19:46三、对母儿的影响•1．对母体的影响•软产道裂伤，•若有梗阻则可发生子宫破裂危及母体生命，•产褥感染•胎盘滞留或产后出血。•产妇衰竭，手术产机会增多。•2．胎儿及新生儿的影响•新生儿颅内出血；新生儿易发生感染；若新生儿坠地可致骨折、外伤等。胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内。19:46四、处理原则•1.有急产史的产妇，应在预产期前1-2周提前住院待产，以免发生意外。临产后应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。•2.胎儿娩出时嘱产妇张口呼气，保护会阴。•3.产后仔细检查软产道有无裂伤，如有撕裂应及时缝合，并给予抗生素预防感染。新生儿肌注维生素K预防颅内出血，如有产伤尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染。•4.子宫痉挛性狭窄环停止一切刺激，寻找原因、及时纠正。如无胎儿窘迫，可给予镇静剂（如哌替啶或吗啡）或乙醚，消除宫缩，放松狭窄环。再恢复子宫收缩，正常后可行阴道助产或等待自然分娩。如经上述处理不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。•5.强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。如属梗阻性原因，出现先兆子宫破裂，应立即行剖宫产术。19:46五、