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第11章政府和公民医疗在知识经济时期，健康的价值剧增。世界卫生组织在2003年世界卫生报告中强调，建立有效的医疗服务体系，让人人得到基本医疗是各国当务之急的工作。如今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使一个国家具有良好的医疗服务，又不致使国家财政负担过重，是穷国和富国政府都面临的挑战。1．政府的公民健康保障责任1.1对公民健康保障的理解健康是疾病和虚弱的反义词，即良好的精神和社会适应状态。随着社会经济发展和医学科技进步，“健康”概念正在不断深化和扩展，不仅可以减少疾病和虚弱，而且包括良好的精神和社会适应状态。提升健康素质不仅可以延长寿命，而且可以提高生活质量和促进经济发展。健康与教育一样，是使人类生活体现价值的基本潜能之一，是人类智力、体力和情感发育能力的基础，进而认识到健康与经济的关系，即健康是劳动生产力的基础，是人力资本的两大基石之一。公民健康保障即保障公民健康的制度安排，应当包括疾病预防、疾病治疗和病后服务三大要素。（1）疾病预防包括健康的生活环境、健康教育、定期健康检查；（2）疾病治疗即在公民发生疾病情况下的医疗服务，包括门诊治疗和住院治疗，药物治疗、手术治疗、心理治疗等；（3）病后服务包括康复服务和长期护理，前者指疾病治疗结束后的保健服务，后者指对因病丧失生活能力的人的照顾。在上述三和环节中，疾病治疗是最重要的环节，不仅关系重大、专业性强，而且成本高昂，因而是公民健康保障制度安排中的关键治理环节。增进健康可以带来经济收益，健康缺失可以阻碍经济增长。健康对于经济欠发达的发展中国家更有着特殊重要的意义。世界卫生组织一再向国际社会阐述：“沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，加剧了社会的不公平，对经济持续发展及社会稳定造成潜在威胁”。由此可得出一个结论：良好的居民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入。总之，无论从国家利益和公民利益考虑，公民健康保障都成为的政府的责任。政府责任主要体现在以下三个方面，即公共卫生财政责任（见表11-1）；医疗服务体系构建责任（本章忽略）；公民健康保障制度安排责任（见表11-2）。表11-1部分国家卫生支出占总支出的比重（2000年）单位%国家卫生支出占总支出的比重美国205新西兰1729捷克1713英国1542澳大利亚1481（1998）罗马尼亚1355巴西621（1998）墨西哥422（1999）泰国837新加坡512印度232俄罗斯086资料来源：国家货币基金组织《政府财政统计年鉴》2001年版①公民健康保障是公共卫生体系和社会保障体系的组成部分。积极的公民健康保障政策不仅在于提供医疗服务，更关注建立和健全公共卫生服务体系，坚持“疾病预防在先，保障治疗在后”的基本原则。1.2疾病风险和保障模式1.2.1疾病风险特征和保障原则疾病破坏健康，疾病得到治疗是公民健康保障的底线和关键环节。疾病风险与其他社会风险相比较具有如下特点：（1）风险的不可预见性；（2）风险损失的严重性（甚至是个人与家庭的毁灭性风险）；（3）信息失灵性。疾病风险的特征决定其公共品特性，其制度安排必须坚持如下基本原则：（1）全民全面参保和强制加入；（2）方便可得和保障基本需要；（3）提供低成本、高质量的服务；因此需要建立（4）以公共品为基础的、多支柱的医疗服务体系。影响疾病风险保障公共选择和制度安排理论主要包括：福利经济学－贝弗里奇的社会保障政策主张；凯恩斯主义－政府对市场的有效干预；自由主义经济学－新自由主义的“有限政府责任和市场运作”观点；现代公共产品理论；当代信息经济学理论；等等。生产提供医疗服务的公共产品需要政府多家部门介入（三举并进）和动员社会资源，并利用市场功能。实行单一社会保险制度的国家，都遇到了不可克服的困难，因而“多支柱”的思想被运用于健康保障体系建设。例如，新加坡的社会安全网由医疗储蓄、医疗保护、医疗保护附加和医疗救助基金四个部分构成。在美国，公共医疗保险制度服务于老人和残疾人，商业医疗保险制度服务于其他人。在日本，有公民健康保险和雇员健康保险。美国实施了基本医疗保险和普遍商业医疗保险相结合的医疗保险体制。越来越多的国家以社区为基础，建立了“多支柱”的健康保障体系。1.2.2疾病风险保障的内容和类型疾病风险保障包括广义和狭义定义，广义定义包括提供医疗服务、提供医疗补贴（分担医疗费用）和提供生活津贴，狭义定义仅指为治疗疾病提供医疗服务。提供医疗服务包括免费医疗和付费医疗。免费医疗指政府举办医院向公民或者法律规定的群体提供医疗服务，如英国公民健康福利制度下免费医院，中国为低收入群体建立的惠民医院。付费医疗指基于特定的医疗制度安排，定点以来机构向计划内患者提供的特定的付费医疗服务，该制度对其服务质量和价格具有特殊要求。提供医疗补贴（分担医疗费用）包括直接补贴和保险分担。直接补贴包括人均医疗费用现金福利发放（可能进入员工的薪酬单）和对患者已经发生的医疗费用以事后报销的方式进行补贴，如中国对建国前老干部、老职工以及公务员的医疗补贴。保险分担指通过保险方式，即保险储蓄和保险合同的财政部社会保障司编《社会保障资金统计资料》1996-2000年，中国财政经济出版社，2002年，第445页。方式，由保方为参保患者支付全部或部分已经发生的医疗费用。保险分担包括政府医疗保险计划和非政府医疗保险计划。政府医疗保险计划常常被称为“社会医疗保险”、“国家基本医疗保险”、“强制性医疗保险”、“正规医疗保险”等等。非政府医疗保险计划包括非营利性医疗保险和营利性医疗保险，美国蓝盾医疗保险机构属于前者，商业医疗保险公司属于后者。提供生活津贴指对因病丧失劳动能力的人提供现金补助以保障其基本生活。提供生活津贴包括政府津贴（如政府支付最低生活保障费中包含的医疗补助）、社会津贴（特定基金组织支付的医疗补助，包括工会组织和雇主组织等）、雇主津贴（即带薪病假，包括法定支付和企业福利支付）。1.3公民健康保障的发展和主要模式有文献将1601年英国颁布《济贫法》以后，贫困救济中的疾病治疗视为公民健康保障的开端。，由此划分公民健康保障发展的历史阶段②，即萌芽时期（17世纪初－19世纪中下叶）、建立时期（19世纪末－第二次世界大战）、发展时期（二战后－20世纪70年代）和改革时期（20世纪70年代以来）。20世纪留给人类的文明成果之一即针对疾病风险提供的五类公民健康保障模式，它们对人们健康的保障程度不同。公民健康保障涉及资金来源、受益范围和资格条件、保障项目、医疗服务以及政府责任等诸多因素。目前，以资金来源和责任主体为主要特征进行分类，全球正在运行的疾病风险保障模式主要有以下五类（见表11-2）：（1）国家保健服务模式国家保健服务即保障公民健康的公共制度安排，包括卫生防疫、疾病预防和全面治疗与康复服务。其资金大部分来源于税收，政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗服务，通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。例如，英国1997年卫生总支出占GDP的比重是5%，其中政府支出占96.9%，私人支出仅占3.1%。目前，加拿大提供了最具有典型意义的“全民全额公费保健计划”。（2）社会医疗救助模式社会医疗救助即政府或社会组织对特定困难人群提供基本医疗救治的制度，救助内容包括治疗费用、免费和低价服务等。社会医疗救助是各国疾病风险保障体系中最基本的制度。其资金来源主要有财政出资、社会募捐等，其救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费的基本医疗服务。（3）社会医疗保险模式社会医疗保险是基于参保人缴费建立的疾病风险分担制度。社会医疗保险在1883年起源于德国，它充分体现雇员、雇主和政府三方共同责任的原则。雇主和雇员必须依法参保，并按规定缴纳保费，保费通常按照收入的一定比例计算，与参保人的年龄、性别以及健康状况等没有关系。政府以税收优惠和支付经办机构管理费用或一定补贴的方式体现政府的资金支持责任。（4）市场医疗保险模式市场医疗保险即由私营介入和市场化运作的医疗保险模式。市场医疗保险起源于美国，具有不同于普通商业保险的政府推动与监管的法律特征。市场医疗保险一般由投保人自己或雇主出资。保费根据投保人不同的年龄、健康状况等而不同。中介机构分盈利和非盈利。在一些国家，特别是在那些将市场医疗保险作为医疗保障体系重要组成部分的国家，政府为鼓励民众参加商业医疗保险，对投保者实行税收减免，如美国和澳大利亚等国家。（5）储蓄医疗模式储蓄医疗即为治疗疾病预先进行储蓄，包括雇主储蓄和个人储蓄，自愿储蓄和强制性储蓄；是没有第三方的只有两方关系。以新加坡公积金计划下的保健储蓄账户为例，在雇员年轻时，雇主和雇员个人缴费比例均较高，在雇员55岁以后缴费比例相应降低；而保健账户的划入比例则相反，35岁以下比例较低，以后逐步提高。表11－2五类疾病风险保障模式的比较③②乌日图著《医疗保障制度国际比较》化学工业出版社，2003年，第2-9页。③同上，66－67页。类别特征福利型保险型自保型社会医疗救助模式国家保健服务模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式个人储蓄医疗模式资金来源财政出资，社会捐赠税收雇主、雇员共同缴费，政府适当补贴。缴费多少与参保人年龄、性别、健康状况等无关，与其收入相关个人缴费，或雇员和雇主共同缴费，或完全由雇主缴费，缴费多少与投保人年龄、性别、健康状况等有关，与投保人收入无关雇主和雇员缴纳，缴费多少与参保人年龄和收入有关，与其健康状况无关待遇水平保障基本医疗需求保障医疗水平较高根据保险缴费水平确定根据保险产品的要求确定个人自主选择保障项目疾病救治疾病治疗、预防、保健、护理康复等服务项目分担疾病治疗费用，部分国家也包括预防、保健、护理和康复等，以及疾病/生育津贴分担疾病治疗费用疾病治疗、预防、保健、护理康复等服务项目受益条件通过经济状况核定全体国民/特定人群按时足额缴纳保费按时足额缴纳保费公积金会员/参保人政府财务责任全部或大部份责任完全责任部分责任监督责任基金保值增值责任20世纪末期，世界各国医疗费用迅速上涨，医疗成本增加而服务质量相对下降，传统的国家保健制度难以为继。例如，福利国家英国，从20世纪90年代开始，健康保健占当年财政支出的13％～15％，GDP的7％以上，人均1100美元。1994年，法国健康保健支出4140亿法郎，人均1.15万法郎。美国健康保健消费指标在全世界是最高的，20世纪末期健康保健支出占GDP的14％以上，21世纪初期达到20％，人均2500美元以上。导致医疗成本上升的主要社会原因包括：人口老龄化导致需求上涨；科技发展向医疗服务转化；健康风险加大导致人们健康消费行为的改变；公共卫生和医疗服务体制改革相对落后。然而，无论发达国家还是发展中国家其改革的道路都是艰难的，有人形容这是一个世界性“泥塘”。世界卫生组织在2003年世界卫生报告中强调，建立有效的医疗服务体系，让人人得到基本医疗是各国当务之急的工作。如今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使一个国家具有良好的医疗服务，又不致使国家财政负担过重，是穷国和富国政府都面临的挑战性问题。一方面，需要开源节流以求控制已经无法承受的医疗保险费用的迅速增长；另一方面，推行私营化和市场化的运作机制，以求动员社会资源和引入市场功能，建立多层次的医疗保障体系。公民健康保障制度改革的主要原则和目标如下：让全体公民享有均等的最低医疗服务；医疗服务水平与国家经济发展相适应；控制医疗服务成本，提高服务质量。1.4中国的公民健康保障1998年，中国公民健康保障状况很不平衡（见表11－1）。党的十六届三中全会《决定》描述如下,“继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。”2002年以后，中国政府加紧了新型农村合作医疗的制度建设，并促进了卫生资源向农村地区的合理配置。以上政治选择将改变中国公民健康保障的不协调局面。表11－1中国公民医疗保障状况（1998年）单位％指标城乡合计城市农村公费医疗4.9116.061.16劳保医疗