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混合痔的护理查房主持者介绍1床边护理体检护士提问、科间学习护理问题及措施345责任护士介绍病情2查房者点评、总结6一、疾病概述•痔是指肛垫病理性肥大、移位及及肛周皮下静脉丛血流瘀滞形成的团块。•早在两千多年前《内经》就有“因而饱食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述，精辟阐述了痔疮病因病机。饮食不节脏腑虚衰便秘感受外邪久泻、久痢、久咳情志失调、劳累妊娠分娩先天禀赋内痔外痔混合痔分类内痔：肛垫的支持结构，静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位内痔的临床表现Ⅰ度：便时带血，无痔脱出Ⅱ度：常有便血，痔核脱出，便后自行还纳。Ⅲ度：偶有便血，痔核脱出，便后需手回纳。Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后再脱出。外痔齿状线远处皮下静脉丛的病理改变或血栓形成血栓性外痔的临床表现•血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重•血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露•血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显静脉曲张性外痔的临床表现•静脉曲张性外痔一般不痛•静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块•静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适结缔组织性外痔的临床表现•结缔组织性外痔柔软无痛•可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起混合痔混合痔以发生于肛门同一方位齿状线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、兼有内痔和外痔双重症状二、中医辨证分型•1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。•2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。•3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。•4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。三、治疗原则无症状的痔病无需治疗治疗目的重在消除减轻症状综合保守治疗手术治疗四、病情简介•患者韦利华，女，58岁。因“肛门肿物反复突出1年，伴疼痛1周”于2014年06月07日09时30分非急诊步行入院。•查体：T36.5℃，P72次/分R20次/分，BP120/79mmHg，WT55Kg，身高152cm。舌质红，苔薄黄，脉弦。病情简介•患者截石位，肛门外周分别于11点至12点钟处可见曲张的痔血管团脱出肛外，以内痔明显，痔表面皮肤无糜烂，轻度水肿，触之无出血，未见血栓形成;另于7点钟处见一小的外痔痔血管团，表面皮肤无充血、水肿、糜烂。2、7点处见明显曲张的内痔痔核，表面粘膜稍充血轻度水肿。病情简介•入院西医诊断：混合痔。•中医诊断：混合痔（气滞血瘀证）。缘由先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不洁、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，及久坐久蹲致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而发为本病。病位在肛门，病性属实。病情简介•入院查血常规各项未见异常，血型O型，Rh阳性；尿常规、肝功能、心肌酶、肾功能、电解质、血脂、血糖、血凝均未见明显异常。心电图：窦性心律不齐。胸正位片未见异常。腹部泌尿系妇科彩超未见异常。病情简介•于2014-06-1108:30送手术室硬膜外麻行外痔切除术+内痔套扎术，过程顺利，于11:10术毕返回病房。肛门填塞油纱布敷料有少许渗液，留置有电子镇痛泵、尿管。术后常规遵医嘱心电监护、吸氧，静脉滴入头孢呋辛钠预防感染、卡络磺钠止血治疗。病情简介•现为术后第一天，护理级别是二级护理，饮食为普食。患者精神、食欲、睡眠好，感术处疼痛，仍留置有电子镇痛泵、尿管。今日遵医嘱辩证使用苦参汤中药坐浴熏洗治疗，每次30分钟，每日两次。作用：消肿、止痛、收敛、生肌。床边护理体检•望诊：（望神、色、舌苔）精神良好，面色红润，舌质红，苔薄黄。•闻诊：（闻声息、闻气味）言语清晰，语声如常，未闻及异常异味。•问诊：（问饮食、睡眠、汗出、二便）汗正常，未解大便。•切诊：测量生命体征。•专科情况：术处轻度红肿，少许流液，无流血。床边护理体检护理诊断•1、舒适的改变：疼痛与疾病手术致术处粘膜水肿有关•2、焦虑与疾病部位隐秘，隐私暴露和担心疾病预后有关•3、知识缺乏缺乏疾病相关知识•4、潜在并发症：尿潴留、创面出血、切口感染、肛门狭窄护理措施•1、一般护理•宜卧床休息，避免久坐久站，避免劳倦，病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气清鲜，病室室温宜偏凉（气滞血淤型；实证），衣被不宜过厚，有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。•2、病情观察•密切观察患者的生命体征及术处敷料情况，有无渗血渗液等，如有异常及时报告医师处理。术后创面水肿严重遵医嘱使用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。•3、情志护理•患者因坠胀疼痛明显，而精神紧张、忧虑不安或者急躁易怒，向患者解释情志不畅可致肝郁气滞，血行受阻，气滞化火会导致病情加重的道理。鼓励和安慰患者静心调养，保持情绪稳定，调畅情志，保持情绪稳定、积极配合治疗。4、用药护理•遵医嘱准确给药，评估药物过敏史，合理安排输液顺序及调整输液速度，注意观察药物不良反应，告知患者所用药物名称、作用及注意事项。•遵医嘱辨证选用清热利湿、消肿止痛为主的中药方剂苦参汤进行坐浴熏洗，利于预防术后创面出血、水肿、疼痛。智能肛周熏洗仪•中药坐浴熏洗：要评估患者局部皮肤情况及月经史，操作环境宜温暖，关闭门窗，注意遮挡，保护隐私。熏洗药温以50-70℃为宜，防止烫伤。熏洗过程随时询问患者的感受，熏洗过后交代患者休息30分钟后方可外出，防治外感。•5、饮食护理•术后1～4天进食易消化的半流质饮食，如藕粉、粥等。4天后开始进软食，忌食辛辣、肥厚、油腻、香燥之品及牛奶、豆类产气多的食物，以免加重湿热。夏季暑多夹湿，湿热中阻，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。宜进清淡易消化的食品，如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。•6、疼痛护理•大多数肛肠术后患者创面疼痛剧烈，是由于肛周末梢神经丰富，或因括约肌痉挛、排便时粪便对创面的刺激，敷料阻塞过多等导致，注意听取患者主诉，评估疼痛程度，给予心理支持，必要时遵医嘱相应处理，如给止痛药、去除多余敷料等。•7、管道护理•妥善固定，避免导管受压、扭曲、堵塞、脱出等，以保持管道通畅。尿管每日更换引流袋，行尿道口护理2次，保持尿道外口清洁，离床活动时应将尿袋固定位置低于耻骨平线，不能过高以免引起尿液逆行反流，造成尿路感染。定时夹闭尿管，训练膀胱功能，尽早拔除尿管。•8、排便护理•术后早期患者会存在肛门下坠感或便意，告知是敷料刺激所致，术后3日内避免解大便，促进切口愈合，之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。•9、并发症的观察与护理•（1）尿潴留：因手术、麻醉刺激、疼痛等原因造成尿潴留。拔除尿管后注意观察患者排尿情况，若8小时后仍未排尿且下腹胀痛、隆起时，可热敷或按摩下腹部，听流水声，或遵医嘱用新斯的明2ml足三里等穴位注射，或艾灸足三里、关元等穴位，以达到温阳利尿的作用，无效者遵医嘱重新导尿。•（2）术后出血•由于肛管直肠的静脉丛丰富，术后多因止血不彻底、用力排便等导致创面出血。因此要保持大便通畅，勿努责，观察患者神志、面色、脉搏、血压等变化，了解有无小腹及肛门坠胀感、便意感；若出现面色苍白、脉搏加快、血压下降、头晕、心慌等，立即报告医师并配合处理。•（3）切口感染•直肠肛门部位由于易受到粪便、尿液的污染，术后易发生切口感染。术前应注意改善营养状况，术后3日控制好排便，保持肛门周围皮肤的清洁，便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，可起到止痒止痛、防止感染的作用。•（4）肛门狭窄•痔疮手术后，局部组织修复过程中有可能生成瘢痕、从而引起肛门狭窄。注意观察患者排便情况，有无排便困难及粪条变细或呈扁片状；或便意频繁，一次或多次不能将粪便彻底排尽且排便后仍有便意感等症状。如发生狭窄，及早扩肛治疗。应用手指扩张肛门每周1～2次，间隔时间逐渐延长，直到狭窄消散后不再发生。【健康指导】•1、保持肛门清洁，坚持每晚热水或中药液坐浴；养成定时排便的良好卫生习惯。•2、饮食有节，少食过精过细、辛辣刺激性食品，多吃粗粮、杂粮及含纤维较多的蔬菜，如瓜类、梨、香蕉等。•3、指导患者痔核脱出时回纳方法，以防痔核脱出嵌顿，必要时及时就诊，痔核回纳后可做肛门按摩，提肛运动，坚持每日晨起及睡前做提肛运动20次。•4.适当参加体育锻炼，合理安排工作和休息时间，对于从事久坐、久站、久蹲的职业人员，嘱其在工作一段时间后应变换体位，从而使局部血运通畅，减轻或防止痔病。•5.出院一周后复诊，如有出血、持续疼痛、肛门渗液有恶臭味、持续便秘等随时就诊。手术图片谢谢聆听，请指导！