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金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：000000000000入院记录姓名：xxx籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-1211:20Am职业：农民记录时间：2012-06-1211:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：38.3°CP：68次/分R：18次分BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：000000000000无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：T：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。初步诊断：混合痔疮术后出血医师签名：金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：0000000000002012-06-1211:20Am首次病程记录患者xxx，男，00岁，xxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：T：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。初步诊断：混合痔疮术后出血。诊断依据：1.患者xxx，男，00岁，xxxxxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。2.T：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：000000000000移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。鉴别诊断：1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。3.直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。诊疗计划：1.流质饮食，定时排便。2.给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。医师签名：2012-06-1310:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛明显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根据病情变化调整用药方案，继观，遵瞩执行。医师签名：012-06-1610:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛有所缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：000000000000心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。止血药物停用，给予抗炎，能量支持等综合治疗，继观，遵瞩执行。医师签名：012-06-1910:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时无疼痛，无便中带血，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。遵瞩执行。医师签名：金乡县马庙镇卫生院住院病历姓名：XXX科别：外科床号：0000床住院号：000000000000出院记录姓名：xxx性别：男年龄：00岁床号：0000住院号：000000000入院日期：2012-06-12出院日期：2012-06-19住院天数：7天入院诊断：混合痔疮术后出血出院诊断：混合痔疮术后出血入院时情况：患者惠绪平，男，38岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。查体：T：38.3·C，P：68次/分，R：18次分，BP：110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗。出院时情况：经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转。出院医嘱:1.保持大便通畅，预防便秘。2.按时服药治疗。3.不适门诊复诊。医师签名：