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1第十五章原发性肺癌第一节概况近年来，原发性肺癌（肺癌）的发病率在我国明显上升，特别在大中城市，已成为主要的恶性肿瘤之一。以上海市为例，在20世纪70年代男性肺癌发病率约在50/10万，而到20世纪90年代上升到70/10万左右，女性肺癌发病率则从15/10万左右上升到30/10万左右。1999年男性发病率为83.4/10万，女性为37.0/10万，分别居男女恶性肿瘤发病率第一和第二位。由于肺癌的治疗效果较差，在因恶性肿瘤死亡的病人中，肺癌的死亡率为首位。由于早期肺癌的临床症状不明显，因而当病人临床症状明显而就诊时，多数已到了中晚期。以上海市为例，当这些病人被确诊为肺癌时，20%~30%属早期和早中期，30%~40%为中期，局部肿瘤较大，余下30%的病人为晚期，已发生了远处转移。肺癌疗效较差的原因之一是难于早期发现。原因之二是有明显的淋巴道和血道远处转移倾向。根据肿瘤的生物学行为，肺癌可以分为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）和小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SLCL），对它们的治疗原则也明显不同。一、病理学（一）大体分型NSCLC的大体分型按肿瘤发生部位和生长方式两种方法分型。1．按肿瘤发生部位分型分为以下三型。①中央型：肿瘤发生在主支气管、叶支气管和段支气管；②周围型：肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管；③弥漫型：肿瘤发生在细支气管和肺泡，弥漫播散于肺内。2．按肿瘤生长方式分型分为以下六型。①管内型；②管壁浸润型；③巨块型；④球型；⑤结节型；⑥弥漫浸润型。（二）组织学分型1997年世界卫生组织（WHO）把NSCLC的组织学类型分为如下七型：①鳞状细胞癌：包括乳头状、透明细胞、小细胞样、基底细胞样；②腺癌：腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡型、实质性伴粘液形成型、混合型；③大细胞癌：大细胞神经内分泌型、基底细胞样、淋巴上皮样、透明细胞、大细胞伴横纹肌样表型；④腺鳞癌；⑤多形性癌伴肉瘤样成分：包括癌伴梭形细胞和（或）巨细胞癌，癌肉瘤，肺母细胞瘤；⑥类癌：包括典型类癌和不典型类癌；⑦唾液腺癌：包括粘液表皮样，腺样囊性型。二、分期2分期有两种：临床分期（clinicalTNM,cTNM）和病理分期（pathologyTNM,pTNM）。临床分期是基于以临床检查为基础的分期，检查至少要包括以下项目：胸部CT和（或）MRI、头颅CT和（或）MRI、腹腔B型超声波检查和（或）CT（肝、脾、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结）、全身骨骼核素扫描。病理分期是根据手术标本的组织和病理学检查的结果来进行分期。（一）NSCLC1997年国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）的分期法如下。原发肿瘤（T）分期：Tx原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞，或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。To没有原发肿瘤证据。Tis原位癌T1原发肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论其大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1。T2肿瘤有以下之一者：最大直径＞3cm；累及主支气管，但肿瘤距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或叶不张或阻塞性肺炎。T3任何大小肿瘤有以下之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或心包，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；产生全肺不张或阻塞性肺炎。T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：纵隔，或心脏，或大血管，或食道，或气管，或隆突，或椎体。胸腔积液（胸腔积液中找到癌细胞），或心包积液（心包积液中找到癌细胞）。淋巴结转移（N）分期：Nx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管或同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔和（或）对侧肺门，和（或）同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移远处转移（M）分期：Mx无法评价有无远处转移。3M0无远处转移。M1有远处转移（除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外，其他部位的淋巴结转移均分为M1）。注：同一叶肺内有单个播散灶按原发灶的分期加1；不同叶的播散分为M1。TNM分期：隐匿期TxN0M00期TisN0M0I期Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0II期IIa期T1N1M0IIb期T2N1M0,T3N0M0III期IIIa期T1~3N2M0，T3N1~2M0IIIb期T1~4N3M0，T4N0~3M0IV期T1~4N0~3M1（二）SCLCSCLC除用上述对NSCLC的分期法外，更常用的是把它们分为局限期和广泛期。局限期：肿瘤局限于胸腔内，包括已发生锁骨上区淋巴结转移者。广泛期：肿瘤已扩散到胸腔外，超过局限期。第二节诊断与鉴别诊断一、症状和体征肺癌的临床表现多种多样，最常见的有咳嗽、痰中带血、胸痛及发热等。症状与体征取决于原发病灶的部位和大小、转移灶的部位以及副瘤综合征的出现等。（一）原发肿瘤引起的症状和体征中央型肺癌出现呼吸道症状和体征较周围型者早而明显，最常见的症状是咳嗽和痰中带血，其次是胸痛，当出现阻塞性肺炎时，出现发热、气急，体检闻及啰音，哮鸣音或肺实变表现。当出现肺不张时，特别是全肺不张时气急明显，体检时可出现患侧呼吸音消失，气管移向患侧。周围型肺癌除累及纵隔、胸膜或胸壁时出现胸痛外，一般早期多无明显症状，或4仅有咳嗽，部分有痰中带血。（二）纵隔受累的症状和体征纵隔的症状和体征可因原发肿瘤直接侵犯或转移性淋巴结累及纵隔的大血管、神经等所产生。一般来说，出现纵隔组织受累征象时，往往表示病期较晚。常见纵隔受累的部位及其症状见表15-1。表15-1纵隔受累部位和症状与体征受累部位症状与体征喉返神经声音嘶哑，声带活动差或麻痹膈神经膈肌麻痹，呼吸时两侧横膈出现矛盾运动上腔静脉上腔静脉综合征：气急，头、颈、面部、胸壁水肿，胸壁静脉充盈或曲张，血流方向由上向下心包或心肌心律失常，心包积液，心包填塞胸膜胸痛，胸腔积液，气急食管吞咽困难胸导管胸腔积液（三）心血管症状肺癌患者出现心血管症状可由肿瘤引起，也可因副瘤综合征而产生。原发或转移癌累及心包或心肌，可引起心包积液，出现心包填塞症状。临床上有心律不齐、心动过速或房颤，叩诊时心音低远，有心包摩擦音。吸气时常有静脉怒张。（四）肿瘤转移引起的症状和体征1．淋巴结肺癌可转移到任何部位的淋巴结，最常见为锁骨上淋巴结转移。一般由原发灶转移到同侧肺门、然后至纵隔淋巴结，再转移到锁骨上淋巴结。少数病例可通过胸壁而转移到同侧腋下淋巴结。2．腹部肝脏是常见的转移脏器，肝转移引起肝脏肿大，有右季肋部疼痛，肾上腺和腹膜后淋巴结转移非常常见，常引起腹部持续性疼痛。3．骨肺癌易有脊柱转移。脊柱转移可压迫椎管，导致阻塞及脊髓压迫症状，甚至造成横断性截瘫。其他常见的骨转移为髂骨、股骨、肱骨、肋骨，产生局部持续的疼痛和压痛，有时会产生病理性骨折。4．中枢神经系统肺癌引起中枢神经系统的症状主要由脑、脑膜或脊髓转移引起。约10%肺癌患者出现脑转移，常见症状为颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、精神状态改变和中枢定位症状，如癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍或失语等。脑神经受累亦可见。脑膜侵犯较少见，其症状与脑转移相似。脊髓的转移产生脊髓压迫，导致截瘫。（五）副瘤综合征5肺癌引起副瘤综合征很常见，其发病率多于其他恶性肿瘤，副瘤综合征多数与肺癌的临床症状同时出现，但是也可在肺癌的症状以前出现，少数在肺癌出现后显现。多数与肺癌的病情发展相平行。1．脑病、小脑皮质变性、外周神经病变（感觉或运动）脑病的主要症状为痴呆、精神病或器质性病变。小脑皮质变性表现为急性或亚急性机体功能障碍，两侧上下肢体活动困难、动作震颤、发音困难，眩晕、眼球震颤。运动、感觉等外周神经病变时可有急性或亚急性发作。感觉或感觉运动神经兼有受累主要表现为肢体感觉异常、疼痛、深部腱反射消失等。2．黑棘皮病其主要表现为腋窝或肢体曲面的皮肤增厚及色素沉着，手掌、足底亦可受累，有时口腔粘膜亦有上述改变。3．自主神经功能亢进表现为单侧胸部或上肢出汗或潮红，多与肺尖部或肺上沟癌伴发，后期可出现相应部位交感神经麻痹及霍纳综合征。4．癌性肌无力和皮肌炎主要表现为肢体近端大肌群无力，骨盆带肌肉较肩胛带更严重，伴皮肤损害者的面部常有蝶形对称皮肤红斑。5．肺源性骨关节增生病常见杵状指及长骨骨膜炎，病骨区软组织有肿胀压痛，以胫腓骨和桡尺骨远端较为明显，严重者可累及股骨、肱骨、掌骨和蹠骨等。此外，也有累及腕等大关节。6．弥散性血管内凝血（DIC）肺癌患者常有凝血异常，表现为高凝血及低纤维蛋白溶解状态。可出现游走性血栓性静脉炎。最严重者发展到DIC。患者常发生皮下瘀斑，紫癜、血肿、血尿、消化道出血。7．皮肤色素沉着主要表现为身体暴露部位、嘴唇、颊粘膜、外阴等部位有皮肤色素沉着。8．类癌综合征偶尔与SCLC伴发主要表现为面部潮红、二尖瓣或主动脉瓣狭窄等。二、检查方法（一）临床检查常规体格检查，重点注意肺癌引起的胸部体征，包括阻塞性肺炎，胸腔积液，肺不张，上腔静脉压迫症，心包积液，声带活动功能。还要仔细检查容易发生远处转移的部位，包括全身浅表淋巴结，特别是两侧前斜角肌、锁骨上区、腋下淋巴结，腹部，肝脏，骨骼及中枢神经系统。（二）常规X线检查胸部X线检查是肺癌最基本的影像学诊断方法。对诊断、鉴别诊断、分期及随访都是6必要的。胸部正侧位片是最常用的X线检查，可以获得很多有价值的信息，得到初步诊断。在正侧位片的基础上，必要时可作以下补充检查：1．透视当胸片上有不确定的阴影，透视可转动病人以确定病灶的位置，也可了解横膈的活动度，如膈神经麻痹引起横膈运动不能，造成膈顶抬高或呼吸时左右两侧横膈出现矛盾运动。2．呼气相摄片可发现早期中央型肺癌所致的局限性肺气肿。3．体层摄影分为病灶体层摄影及支气管体层摄影。病灶体层摄影用以显示病灶的内部结构及边缘轮廓情况。支气管体层摄影有以下两种：主要用于显示支气管壁浸润增厚、管壁外肿块等，支气管体层摄影显示支气管腔内的病灶有时优于CT，两者结合，对于中央型肺癌的诊断具有重要的意义。4．胸部数字摄影可在监视器上调整灰阶，使之适合于肺、纵隔或骨骼的对比度，用于观察上述不同的结构。（三）CT检查胸部CT检查是肺癌最主要的影像学诊断手段。1．肿瘤的定性和定位胸部CT，特别是螺旋CT扫描是公认的肺癌定性和定位的最好方法之一，最常被使用。其诊断效果明显优于常规X线检查，据统计，在胸正位片上约有26%的肺容量和43%肺部面积与心脏、纵隔和横膈相重叠，因此仅用正位胸片常易遗漏病灶。胸部X线片不能发现的肺癌占8.0%~19.0%。CT有高度的密度分辨率，且显示为横断面的解剖图像，无病灶前后、左右的组织结构相重叠，故病灶显示确切，并可发现更多的小病灶。CT检查还被用于引导胸壁的肿瘤穿刺活检，主要用于帮助确定穿刺部位、方向和深度，有利于病变的活检定性。CT还可作为筛选肺癌病人是否需作纵隔镜检查，使大约70%的患者避免接受纵隔镜检查。2．肺癌的分期肺癌易发生淋巴道和远处转移，即使肺部原发灶还不大时也可能发生，因而当病人被定性诊断为肺癌时，必需作一个全身检查，以明确病期，决定治疗方案。常用CT扫描检查脑、腹部及盆腔，把这些检查结果作为分期的基础。3．治疗的随访肺癌在治疗后容易发生肿瘤的局部复发和远处转移。因而在治疗后应定期随访，以早期发现治疗失败、及时治疗。其次，在综合使用手术、放疗和化疗后，对肺及心脏会带来损害，需要密切随访这些治疗的毒性和副作用，第三，？肺癌病人的多数为重度吸烟者，在这些病人中，会产生烟草诱导的多个原发性肿瘤，主要在上呼吸道及泌尿系统中。因而定期的CT检查已被用于治疗后对肺癌的监视、并发症的随访和第2个原发肿瘤的7发现。（四）磁共振成像在肺癌中磁共振成像（MRI）的应用指征主要为：①对碘过敏患者，或者CT检查后仍难以诊断的特殊病例；②肺上沟瘤，需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；③需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵，或者上腔静脉综合征的病例；④需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发抑或纤维化的病例。胸部MRI检查在胸部疾病的诊断中具有重要的临床意义。特别是门控技术和快速成像技术的应用