渗透性脱髓鞘综合征.

渗透性脱髓鞘综合征（Osmoticdemyelinationsyndrome）定义渗透性脱髓鞘综合征（Osmoticdemyelinationsyndrome，ODS）是一种发生在中枢神经系统的非炎症性脱髓鞘疾病。根据发生部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis，CPM）和脑桥外髓鞘溶解症（extrapontinemyelinolysis，EPM）。定义脑桥中央髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis，CPM）是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病。CPM最早于1950年首先被报道：一位38岁的男性酗酒患者突发痉挛性四肢瘫痪和假性球麻痹，尸解发现其脑桥底部两侧有对称性类似蝙蝠的病灶，病理显示不伴炎症反应的脱髓鞘改变。1959年Adams报道了4例慢性酒精中毒或营养不良基础上出现四肢瘫痪及假性球麻痹的患者，并将该病命名为CPM。1962年人们发现髓鞘溶解不仅发生在脑桥，也可累及其他部位，如小脑、外侧膝状体、基底节、丘脑、大脑皮质、皮质下白质等部位，约占CPM的10%，称为脑桥外髓鞘溶解症（extrapontinemyelinolysis，EPM）。单独EPM出现较少见，大多数以CPM、CPM/EPM的形式出现。渗透性脱髓鞘病灶分布病因本病的病因不明。常见的诱因有慢性酒精中毒、肝移植后、严重电解质紊乱及快速纠正史，其他包括糖尿病、肾功能衰竭、血液透析、妊娠呕吐、厌食症、放疗后、垂体危象、营养不良、严重烧伤、脱水状态、肝功能衰竭、败血症、淋巴瘤及癌症晚期、出血性胰腺炎等。病因•慢性酒精中毒•肌萎缩性脊髓侧索硬化症•伯恩斯•凝血功能障碍•糖尿病高渗性昏迷•糖尿病酮症酸中毒•高钠血症(急性/慢性)•低钠血症(急性/慢性)•下丘脑肿瘤•肝功能衰竭(急性/慢性)•肝移植•鸟氨酸[氨基甲酰转移酶缺乏症•急性出血性胰腺炎•松果体区肿瘤•艾滋病•巨细胞病毒肝炎•精神性烦渴烦渴•神经性厌食症•肾功能衰竭(急性/慢性)•脓毒症(细菌)•镰状细胞危像•病毒感染(腮腺炎、肝炎)•妊娠呕吐•Wilson‘s脑病•烧伤•系统性红斑狼疮•干燥综合征•过敏性休克•高血氨治疗后•低磷血症•药物（利尿剂、生长抑素、锂盐、降糖药、抗抑郁药、巴比妥类）病因早期病例中发现多数为重症或慢性消耗性疾病患者，尤其是慢性酒精中毒和营养不良者，所以认为其发病与慢性酒精中毒、营养不良有关。病因1976年Tomlinson发现低钠血症与CPM的发生之间存在相关，而后国内外大量文献表明缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生ODS的最常见诱因。与急性低钠血症相比，慢性低钠血症的快速纠正更易发生ODS。病因低钾血症、糖尿病、氮质血症的纠正过程及肾透析后所致CPM/EPM也被报道过多次，提示除了血Na+变化外，其他因素所致的渗透压异常状态也可导致CPM/EPM，所以目前认为髓鞘溶解与脑内渗透压平衡失调相关，于是CPM与EPM合称ODS。发病机制渗透性脱水学说：血钠浓度降低，水随着渗透压梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节防止脑水肿的发生。所以慢性低钠血症患者可以无脑水肿表现。当快速纠正慢性低钠血症，由于Na+、K+等无机盐以及谷氨酰胺、肌醇、牛磺酸等有机溶质不能快速进入脑细胞，细胞内外渗透压差增大，可能引起脑细胞急剧脱水，导致少突细胞凋亡，出现髓鞘溶解。低钠血症时：血浆低渗迅速到细胞外液1~数天到细胞外液Na+有机酸H2O迅速纠正低钠血症（48h后）：细胞外高渗透压大量H2O细胞皱缩发病机制渗透性血管内皮细胞损伤学说认为：渗透压变化使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，从而血脑屏障破坏，有害物质透过血脑屏障导致髓鞘和少突胶质细胞脱失。病理•桥脑基底部中央的呈对称分布的神经纤维髓鞘脱失；•病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部；•神经细胞和轴突相对完好，可见吞噬细胞浸润，局部无炎症反应。•与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同，该病病理学上髓鞘的脱失不伴有炎症反应病理•慢性期可能有局部胶质增生，病灶可从桥脑背侧向腹侧延伸，并可向桥脑被盖、中脑、颈髓等扩展。临床表现临床表现多种多样，典型的CPM临床症状呈双相性。其初为原发疾病的表现，经纠正病情改善后再次恶化，在原发病基础上突发四肢瘫，咀嚼、吞咽及构音障碍，眼球凝视障碍等。严重的患者可呈缄默或闭锁综合征，只能眨眼及眼球上下运动，更严重者甚至昏迷。EPM患者可表现为小脑性共济失调、肢体不自主运动、帕金森综合征、精神及行为异常。临床表现CPM•共济失调•昏迷•缄默症•构音障碍•构音障碍•嗜睡•眼肌麻痹•眼球震颤EMP•失动症•共济失调•紧张性抑郁障碍•手足舞蹈徐动症•齿轮样强直•定向障碍•构音障碍•肌张力障碍•情绪异常•锥体外系症状•步态障碍•运动障碍•肌阵挛•肌纤维颤搐•帕金森症辅助检查过去CPM确诊主要依据尸体解剖，但随着神经影像学的发展，尤其是MRI的应用，为该病早期及鉴别诊断提供依据。头颅CT可见脑桥基底中央部的对称性低密度，但CT扫描时颅底射束硬化伪影会影响脑桥病变的显示。辅助检查头颅MRI可作为首选筛查手段，CPM的MRI表现为：•位于脑桥基底中央部的对称性长T1、长T2信号，T2Flair呈高信号，DWI高信号，ADC上呈低信号，增强无明显强化；边界清晰，无明显占位效应，脑桥边缘不受累。•病灶形状可多样具有对称性，横断位可呈圆形、卵圆形、三角形，特征性病灶为蝙蝠翅膀样；矢状位呈卵圆形；冠状位表现多种形态。A为DWI病变呈高信号B为T1WI病变呈稍低信号C为T2WI病变呈稍高信号A为T1WI病变呈低信号B为T2WI病变呈低信号C为T2Flair病变呈稍高信号A．脑桥中部“蝙蝠翼样”T2WI高信号B-D.尾状核、豆状核对称性T1WI低信号，T2WI高信号，T2Flair高信号辅助检查MRS可以出现N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰下降，胆碱化合物(Cho)峰增高。PWI增强灌注成像可出现病灶灌注量增高。辅助检查脑干诱发电位典型表现为I~V波或III~V波间潜伏期的异常延长。脑电图检查可见弥散性低幅慢波，无特征性。脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高。诊断早期ODS的确诊只能依靠尸体解剖，于是导致治疗的延误及不良的预后。诊断慢性酒精中毒、电解质紊乱的过快纠正、肝移植及其他严重疾病等相关病史突然出现四肢弛缓性瘫、假性延髓性麻痹，数日内迅速进展为闭锁综合征、意识障碍等皮质脊髓束和皮质脑干束受损或运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等基底节区受损的表现，应高度怀疑ODS可能，进一步完善MRI有助于确诊。诊断MRI的T1、T2信号在临床表现2~3周后最明显，但DWI较敏感，发病1周可在DWI上出现桥脑上的高信号，所以早期诊断依靠DWI影像。对称性脑桥中央T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号的三角形、蝙蝠翼形病灶，对CPM诊断有意义。对称性累及胼胝体、皮质下白质、小脑、外侧膝状体、两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区的T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号提示EPM。鉴别诊断•脑桥基底部梗塞•肿瘤•多发性硬化鉴别•Wernicke’s脑病•缺氧代谢性疾病•迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症鉴别诊断基底动脉梗塞：多数有高血压、糖尿病、动脉硬化等脑血管病高危因素，病灶对称符合血管走形与分布，面积相对广泛，容易累及脑桥被盖部、中脑、丘脑，且慢性期T2Flair呈低信号伴周边高信号的胶质增生。鉴别诊断脑桥肿瘤：CPM的MRI影像无明显占位效应，无明显强化。多发性硬化：虽然同样也是脱髓鞘病变，但极少产生单一的脑桥基底部病变，病灶广泛且好发于脑室周围白质，结合其他方面表现有助于鉴别。鉴别诊断Wernicke’s脑病：是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。该病有明显的长期饮酒史，眼肌麻痹、精神异常和共济失调是典型的表现。MRI检查可发现双侧丘脑和脑干有对称性病变,其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号影,而且乳头体萎缩被认为是急性Wernicke’s脑病特征性神经病理异常。缺氧代谢性疾病：也可呈对称性改变,详尽准确的病史十分重要。迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症：在没有突出白质脑病而又有明显脑桥病灶时可见相似的改变,鉴别困难,该病多表现为小脑性共济失调、痴呆、舞蹈症等,病史有助鉴别。治疗目前CPM仍然以支持及对症治疗为主，积极处理原发病。治疗纠正血钠异常：•低钠血症主要造成运动系统、消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。•急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。•慢性低钠血症可毫无症状。治疗•根据血钠水平分：轻度（130-135mmol/L）、中度（125-129mmol/L）、重度（125mmol/L）•根据进展速度分：急性低钠血症（低钠血症存在48h）、慢性低钠血症（低钠血症存在48h）治疗•对无症状性低钠血症患者选择口服补钠及适当的水分限制缓慢提升血钠水平，或者生理盐水慢速纠正，不建议静脉输高渗性钠液体；•对急性症状性低钠/高钠血症患者，血钠纠正速度一般不超过1mmol/（L.h），24h血钠纠正速度一般不超过8~10mmol/L。治疗早期应用丙种球蛋白、糖皮质激素冲击疗法可能抑制本病进展，可试用高压氧和血浆置换。另外适量脱水、补充B族维生素及营养支持治疗对预后有益。预后CPM的预后与病情的严重程度、原发病及影像学结果均无关。该病预后差，大多数生存者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍。预后SinghTD,etal.Centralpontineandextrapontinemyelinolysis:asystematicreview.EurJNeurol.2014Dec;21(12):1443-50