第16章急性中毒的护理

第16章急性中毒的护理化学物质进人人体，在效应部位积累到一定量而产生损害的全身性疾病称为中毒。引起中毒的化学物质称为毒物。毒物可经皮肤黏膜、呼吸道、消化道等途径进入机体。毒物在短时间内大量进入机体，迅速出现中毒症状甚至危及生命称急性中毒。急性中毒发病急骤、症状严重、变化迅速，如不及时救治，可危及生命。常由于意外事故、违反操作规程以及误服、自服等引起。急性中毒的处理原则：立即终止接触毒物；加速毒物的清除和排出；应用解毒药物；对毒物造成的危害进行对症支持治疗。护理人员必须掌握常见急性中毒的机制和解救措施，配合医生参与抢救和监护，以挽救患者的生命。第1节急性有机磷农药中毒患者的护理急性有机磷农药中毒是短期内大量有机磷农药进入人体，抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱积聚，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现的全身性疾病。严重者可因呼吸衰竭而死亡。经消化道、呼吸道或皮肤黏膜等途径进入体内的有机磷，主要是迅速与胆碱酯酶结合形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制了该酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起组织中乙酰胆碱过量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先兴奋，最后转为抑制。急性有机磷农药中毒的急救处理主要是：①立即停止毒物接触；②清除体内尚未吸收的毒物；③促进已吸收毒物的排出；④特殊解毒剂的应用；⑤防止并发症和晚发症。急性中毒抢救成功与否取决于抢救速度、能否彻底清除毒物、早期足量应用阿托品与胆碱酯酶复能剂以及防治并发症等综合措施是否有效得当。链接有机磷农药按毒性大小分类：①剧毒类：如内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911)；②高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏；③中等毒类：如关曲膦酯(敌百虫)、乐果、碘依可酯、倍硫磷；④低毒类：如马拉硫磷等。绝大多数有机磷为淡黄色或棕色油状液体(美曲可酯为白色结晶)，具有大蒜样臭味和一定的挥发性，可通过呼吸道吸入中毒。除美曲膦酯外，一般不溶于水而易溶于有机溶剂，可经皮肤吸收中毒。大多数在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中很快分解破坏而失去毒力，但美曲膦酯在碱性溶液中则变为毒性更大的敌敌畏。案例16-1患者，女性，32岁，因邻居看到其恶心、呕吐、口唇青紫、流涎、神识模糊、躺在床上打滚，同时发现床边有一只农药瓶，急送其入院。体格检查：T37.5℃，P120次／分钟，BP140／110mmHg（18.62／14.63kPa），意识模糊，呼之不应，思考：问题（1）你收集到哪些有关患者的资料？如何进一步收集患者的健康资料？（2）应采取哪些急救措施？（3）分析患者存在的护理问题，并列出护理诊断。一、护理评估（一）健康史应向患者或家属(目击者)详细询问毒物侵入时问、途径、剂量。经皮肤吸收潜伏期长，症状常在2～6小时内出现；口服中毒潜伏期短，尤其是空腹口服发病急骤，并迅速出现胃肠道症状。自呼吸道吸入亦可在几分钟内出现症状。1．症状评估急性有机磷农药中毒时，其症状和程度取决于有机磷种类、数量、机体状况与毒物的侵入途径。发病愈早病情愈重，敌敌畏中毒发病最快，乐果中毒发病较慢，有时可延至2～3天。临床表现根据部位不同分三类(表16—1)。表16-1有机磷农药中毒主要表现2．体查通过嗅诊检查患者呼气、呕吐物有无大蒜味，注意主要体征包括腺体分泌亢进，瞳孔缩小，呼吸急促，腹部压痛、肌纤维颤动、意识障碍等。听诊注意两肺湿哕音情况。根据中毒程度不同体征有所区别：①轻度中毒：有出汗、无力、瞳孔缩小、呼气有大蒜味；②中度中毒除上述体征：还有肌纤维颤动，瞳孔缩小，轻度呼吸困难，流涎，腹痛，意识清楚；③重度中毒，除上述体征外，可有昏迷、抽搐、两肺布满湿哕音、呼吸肌麻痹、脑水肿。敌敌畏、美曲膦酯、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。3．心理状况误服误用患者，因突然发病而导致精神紧张，恐惧感或愤怒怨恨的心理，并为是否留有后遗症而担忧。蓄意服毒患者往往心理素质脆弱、缺乏自我调节能力，当遇到各种挫折易出现激动、愤怒或抑郁的情绪反应；从昏迷中苏醒后，对待医护人员的抢救产生矛盾心理，既想解脱身心痛苦，又交织悔恨、羞耻等复杂心理，产生自卑、抑郁，并不愿亲友同事探访。个别患者消极情绪严重，有再自杀的可能。1．全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷农药中毒、判断中毒程度、观察疗效和估计预后的重要指标。正常人血胆碱酯酶活力为100％，低于80％为异常。2．尿中有机磷分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷中毒可出现氧化分解产物硝基酚；美曲膦酯中毒时尿中出现三氯乙醇。3．血、胃内容物和粪中有机磷检测内容略。二、护理诊断1．气体交换受损与毒物引起呼吸道分泌增多、支气管痉挛、肺水肿及呼吸肌麻痹有关。2．急性意识障碍与有机磷作用于神经系统以及脑水肿有关。3．情境性自我贬低与学业、事业、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有关。4．潜在并发症阿托品中毒。三、护理目标(1)患者呼吸困难程度减轻或消失。(2)患者意识障碍程度减轻或意识恢复正常。(3)患者能说出个人经历的危机、绝望、痛苦程度减轻，鼓起生活的勇气。(4)患者未出现药物毒副作用、并发症及意外事故。四、护理措施（一）迅速清除毒物1．吸入性毒物迅速将患者撤离中毒环境，并解开上衣领口，呼吸新鲜空气。2．皮肤黏膜接触中毒者脱去污染的衣服，用流水及碱性溶液(美曲膦酯污染除外)彻底冲洗被农药污染的皮肤、指甲、毛发。忌用热水及乙醇擦洗，眼部污染者用2％碳酸氢钠溶液或0.9％氯化钠水溶液反复冲洗。3．口服中毒者应立即彻底洗胃，洗胃时宜用粗胃管，先将胃内容物尽量抽完，再注入温清水或2％～4％碳酸氢钠溶液反复洗胃，每次200～300ml，直至洗出液清晰无农药气味为止。美曲膦酯中毒禁用碱性溶液洗胃，因其在碱性溶液中变为毒性更大的敌敌畏。对硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃效果较好，但在6小时以上鉴于部分毒物仍可留于胃内，多数仍有洗胃的必要。洗胃后要保留胃管12小时，反复冲洗，以防洗胃不彻底而发生并发症，洗胃后，可从胃管内注入500g／L磷酸钠30～50m1导泻，不宜用硫酸镁，禁用油类导泻(表16—2)。（二）维持呼吸功能，保持呼吸道通畅患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸直、防止舌后坠发生窒息。勤吸痰，保持呼吸道通畅。表16—2常用洗胃溶液铜溶液每次lOml日服，每5～l口分钟日服一次，配合用压舌板等他油类食物刺激舌根弓l吐（三）预防并发症急性有机磷中毒，病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压一次。注意意识状态及尿量的变化。应专人守护，特别记录，床旁交接班，确保抢救成功。在患者神志清醒后的24～48小时内最好暂停饮水进食，以防病情反跳。急性有机磷农药中毒后24小时和中毒后2～7天是死亡的两个高峰。如出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲缺乏、唾液明显增多等。为中间综合征先兆，应立即进行抢救。（四）配合治疗(1)口服中毒者，迅速建立静脉通路，以便抢救用药。尽快输液，加速毒物从小便中排出和保持水、电解质和酸碱平衡，但不宜输入过多的葡萄糖，以免胆碱酯酶活性降低，导致体内乙酰胆碱合成增加。(2)遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品；胆碱酯酶复能剂，如碘解磷定、氯解磷定等。(3)用药过程中须密切观察和警惕阿托品过量中毒(表16—3)。由于阿托品化与阿托品中毒时差距较小，过量应用时也会引起抽搐、昏迷，因此，应密切观察用药反应，以正确判断阿托品化、阿托品中毒或剂量不足(有机磷中毒表现)。表16—3阿托品中毒、阿托品化与有机磷中毒的主要区别链接阿托品的药理作用与用药方法阿托品为抗乙酰胆碱药，能解除平滑肌痉誊挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，清除和减轻毒蕈碱样症状。阿托品静脉滴注后l～4分钟开始发挥作用，8分钟作用达高峰。阿托品的应用以早期、足量和维持足够的时间为原则。(1)轻度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服．每1～2小时1次。“阿托品化”后每4～6小时0.5mg皮下注射或o.3～o.6mg口服。(2)中度中毒：阿托品2～4mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。“阿托品化”后改为2～4小时o.5～1mg静脉注射。(3)重度中毒：阿托品5～10mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。“阿托品化”后，改为1～2小时o.5～2mg静脉注射。（五）心理护理了解其发生中毒的具体原因，根据不同的心理反应给予耐心疏导和心理支持。如为自杀所致，护理人员首先应端正自己的态度，去除厌烦情绪，以诚恳的态度为患者提供情感上的帮助，向患者解释厌世轻生对社会、家庭及个人带来的危害，使其认识到自身价值，鼓起生活的勇气。认真做好家属及亲友的劝说工作，为患者创造良好和谐的生活环境，协助医护人员打消再次自杀的念头，提高患者心理适应能力，使其出院后能以饱满的热情投入工作、学习和生活中。（六）健康教育1．加强防毒宣教工作对农药接触人员讲解防护知识，严格执行安全操作规程。2．喷洒农药应注意(1)佩带个人防护用具，避免皮肤和农药接触。(2)施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食。(3)施药时需顺风向行进，隔行喷洒，衣服被污染时更换并清洗皮肤。(4)施药后凡接触农药的用具、衣物及防护品均需用清水冲洗，盛过农药的容器不能存放食品。(5)喷洒农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等症状时，应立即到当地医院就诊。指出生产有机磷农药工厂的生产设备须密闭化并经常进行检修，防止毒物、毒气泄漏，定时监测工作环境毒物浓度，定期体检测定全血胆碱酯酶活力，活性在60％以下时不宜从事农药生产工作。3．出院时告知患者应在家休息2～3周，按时服药。不可单独外出，防止发生迟发性神经损害。第2节急性镇静安眠药中毒患者的护理镇静安眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身，包括延脑中枢；长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。因自杀或误服大剂量镇静安眠药引起的中毒称为急性镇静安眠药中毒。突然停药或减量可引起戒断综合征。巴比妥类药物为应用较普通的安眠药物，按其作用时间分为长效、中效、短效三大类。一般口服2～5倍催眠剂量的巴比妥类药物即发生轻度中毒。一次用药为催眠剂量的5～9倍以上可引起中等程度中毒。15～20倍时引起重度中毒，有生命危险。链接1950年以前常用的镇静安眠药是巴比妥类。20世纪50年代以后开始使用非巴比妥类药，但缺点也不少。1960年开始用抗焦虑药物苯二氮革类，目前此类药物几乎取代了大部分其他镇静催眠药。镇静安眠药可分为以下几类：1．苯二氮蕈类(1)长效类(半衰期30小时)氯氮革、地西泮、氟西泮。(2)中效类(半衰期6～30小时)阿普唑仑、奥沙西泮替马西泮。(3)短效类三唑仑。2．巴比妥类(1)长效类：巴比妥、苯巴比妥。(2)中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥、布他比妥。(3)短效类：司可巴比妥、硫喷妥类。3．吩噻嗪类(抗精神病药)是能治疗各类精神病及各种精神症状的药物，又称强安定荆或神经阻断剂。按化学结构分为五大类，其中吩噻嗪类药物按侧链结构的不同。有可分为三类：①脂肪族：例如氯丙嗪；②哌啶类：如硫利迭嗪(甲硫达嗪)；③哌嗪类：如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪。案例16-2患者，女性，24岁，因误服苯妥英钠（具体剂量不详）后出现头晕，走路不稳，随即出现恶心、呕吐。意识丧失倒地，由其家人发现并抬送入院。体格检查：T37℃，P60次／分，BP9／6mmHg(1.197／0.798kPa),昏迷，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射消失，腱反射未引出。患者入院后持续昏迷，大小便失禁。问题(1)说出该患者的护理评估内容(2)列出该患者目前存在的护理问题(3)如何配合抢救一、护理评估（一）健康史应详细了解是否有应用中毒量安眠镇静药史，问明药名、剂量及服用的时间和是否经常服用该药j若为自杀中毒往往隐瞒服毒史，要询问陪送人员，重点收集近来情绪、生活、工作情况，以及发病现场有无空瓶、呕吐物等资料。并询问既往健康状况及性格特点，应注意与脑血管意外、一氧化碳中毒鉴别，尽快排除其他疾病所致的昏迷。链接中毒机制：①中枢神经系统