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1第十八章乳腺癌第一节概述乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。在全世界范围内，北美、北欧和西欧属于乳腺癌的高发国家，而我国属低发国家。但是近年来我国乳腺癌的发病率也有逐步上升的趋势，尤其在沿海一些大城市。以上海为例，1972年乳腺癌的实际发病率为17.7/10万，而1999年时上升为51.9/10万，高居女性恶性肿瘤发病第一位。乳腺癌的发病在20岁以下者极其罕见，30岁以后逐步增加，在45－50岁时达到最高峰，至绝经期前后略有下降，但在60岁以后又出现第二个高峰。男性乳腺癌甚为少见，大约占所有乳腺癌的1％。一、病因乳腺癌的病因尚未完全明了。但许多流行病学研究支持乳腺癌的发病与生活方式有关，某些因素的存在会导致乳腺癌发病危险性增加（表18－1）。表18－1乳腺癌的危险因素地区北美、北欧最高，南美、东欧次之，亚非拉地区最低月经初潮早，13岁以前者发病率增加绝经时间晚，55岁以后者发病率增加生育未育者发病率增加初次足月产年龄30岁以后者发病率高家族史一级亲属中有乳腺癌者发病率明显增高饮食高脂肪、高蛋白质，绝经后体重增加以往乳腺良性疾病史有乳腺不典型增生者乳腺癌发病率增加近十年来，西方一些乳腺癌的高发国家乳腺癌的死亡率正以每年1.7％的比例下降，这主要应归功于20世纪末在在早期乳腺癌的诊治方面的两大进展。第一，人群乳腺普查，尤其是乳腺X线普查的推广应用，使得大量亚临床的早期乳腺癌得到及时的发现和治疗。第二，对乳腺癌术后患者采取全身辅助治疗（化疗或者内分泌治疗）使得乳腺癌的死亡率明显下降。此外，通过加强早期诊断和采取合理的综合治疗措施，使早期乳腺癌患者在提高生存率的同时又有可能接受保留乳房的手术，从而大大提高了生活质量。而对于晚期或转移性乳腺癌，随着抗癌新药的发明以及多学科治疗的应用也可以延长患者的生存期。因此，目前乳腺癌的诊断模式已从单纯的临床体检转变为多种诊断措施的联合应用。而治疗也已从单一的外科治疗模式转变成为多学科综合治疗模式，并且主张根据不同的分期、病理学特征、病人的特征等制定个体化的治疗方案。2二、病理学（一）乳腺癌的组织学分型（中国肿瘤病理学分类，2000年）1.非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌和乳头派杰病（Paget）病。2.早期浸润性癌：包括导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润。3.浸润性特殊型癌：包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌。4.浸润性非特殊型癌：包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌、大汗腺癌。5.罕见癌：包括内分泌型癌、富脂质癌（分泌脂质癌）、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变、伴化生的癌等。（二）乳腺癌的组织学分级乳腺癌的组织学分级与患者的预后相关。它主要根据乳腺腺管形成的程度、细胞核的异型性以及核分裂计数分为I级（分化好）、II级（中分化）、III级（分化差）。三、临床分期乳腺癌的临床分期是基于临床检查的分期，目前较常用的是国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM国际分期法。1997年UICC对该分期法作了近一步的一次修改（表18-2）。表18-2乳腺癌的国际抗癌联盟分期（1977）T-原发病灶Tx原发病灶情况不详(已被切除)To原发病灶未扪及Tis原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头paget病）注：Paget’s病如扪及肿块者，依照肿块大小分类T1原发病灶最大直径≤2cmT1mic微小浸润性癌，最大径≤0.1cmT1a肿瘤最大径0.1cm，≤0.5cmT1b肿瘤最大径0.5cm，≤1.0cmT1c肿瘤最大径1.0cm，≤2.0cmT2肿瘤最大径2.0cm，但≤5.0cmT3肿瘤最大径5.0cmT4肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤3T4a肿瘤直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）T4b肿瘤表面皮肤水肿(包括橘皮征)，乳房皮肤溃疡或卫星结节限于同侧乳房T4c包括T4a及T4bT4d炎性乳腺癌注：①T1mic指肿瘤超过基底膜，但最大径不超0.1cm，如有多个微小浸润灶，则以最大浸润灶的最大直径计算。②T4d指皮肤广泛浸润，表面红肿，但不一定能摸到其下的肿块，如皮肤活检时未发现癌细胞则T可定为pTX，如活检发现癌细胞，临床分期即为T4d。③皮肤粘连、酒窝征、乳头回缩、皮肤改变除了T4b及T4c外，可以出现在T1、T2、T3中但不影响分期。N-区域淋巴结Nx区域淋巴结情况不定(已被切除)N0无区域淋巴结肿大N1同侧腋淋巴结肿大，转移，但能活动N2同侧腋淋巴结肿大，转移，互相融合，或与其它组织相粘连N3转移到同侧内乳淋巴结Ｍ-远处转移Mx有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移根据以上不同的TNM，可以组成临床不同的分期Ｏ期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡB期T2N1M0T3N0M0ⅢA期T0N2M0T1-2N2M04T3N1-2M0ⅢB期T4任何NM0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM1第二节诊断与鉴别诊断一、症状和体征乳腺癌的症状可多种多样，常见的有：乳腺肿块、皮肤改变、乳头改变、乳头溢液、乳腺疼痛、腋窝淋巴结肿大等。了解这些症状有助于我们临床的正确的诊断和鉴别诊断。但是必须指出的是，乳腺癌从开始发生到临床出现症状大约需要2-3年的时间，大多数的乳腺原位癌、早期浸润癌以及一部分的浸润性癌是没有任何症状和体征的，而是通过乳腺X线普查发现的。（一）乳房肿块90％以上的患者是无意中发现乳房内肿块而就诊的。典型的乳腺癌多表现为无痛性的肿块，质地硬，表面不光滑，与周围分界不清。此外，由于肿瘤在进展过程中沿组织间隙、淋巴管、筋膜、肌肉、皮肤蔓延，因而可出现一系列具有特征性的表现。如累及乳腺的悬韧带（Cooper’s韧带），使其缩短而造成肿瘤表面皮肤凹陷，则在肿块表面皮肤形成所谓的“酒窝征”；若肿块累及乳头或乳晕可使乳头牵向肿瘤侧，引起乳头变平、凹陷、回缩；如果肿瘤继续增大，皮下淋巴管受累及可导致淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变；当肿瘤向深部浸润侵及胸筋膜、胸肌时，患侧乳房会随着胸肌收缩而上抬、活动受限；当前锯肌及肋间肌受累时，肿瘤就完全固定于胸壁而无法推动了；肿瘤还可经皮下淋巴管内播散，在皮肤表面出现卫星结节，有时皮肤溃破形成溃疡。（二）皮肤改变乳腺癌的皮肤改变除了上述的“酒窝征”、“橘皮样变”、溃疡和卫星结节外，还有一种特殊类型的高度侵袭性的乳腺癌表现为乳腺皮肤的红、肿，皮肤增厚，皮温升高等类似炎症的改变，称之为“炎性乳腺癌”。这是由于乳腺皮下淋巴管为癌栓所占引起的癌性淋巴管炎。炎性乳腺癌的皮肤红肿可以是比较局限的，也可以较弥漫，可以伴或不伴乳腺肿块。（三）乳头改变1.乳头糜烂是乳头Paget病（又称湿疹样癌）的典型症状，常伴乳头搔痒。早期时可见乳头增厚、变红、粗糙，或者仅表现为结痂、脱屑伴有少量分泌物，揭去痂皮可见鲜红的5糜烂面，经久不愈，因此容易被误诊为乳头皮肤的湿疹。进一步发展下去可逐步侵犯乳晕，形成大片糜烂，整个乳头可被浸润而消失。约2/3患者可伴有乳晕或乳房其它部位的肿块。2.乳头回缩当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，它们与乳腺癌的区别是乳头可用手指牵出而非固定。（四）乳头溢液乳腺癌同时伴有乳头溢液者约为5%-10%，而以乳头溢液为唯一征象者约占所有乳腺癌的1％。乳腺癌的乳头溢液多为血性溢液，也可出现浆液性或水样的乳头溢液。乳头溢液常是起源于大导管的乳腺癌的一种早期的临床征象。（五）乳房疼痛乳腺癌不常引起疼痛，大都是无痛性肿块。但少数患者可以出现乳房牵拉感或轻微的疼痛。晚期病例肿瘤直接侵犯胸壁神经可引起明显的疼痛。（六）区域淋巴结肿大大多乳腺癌细胞可沿小叶周围细小淋巴管引流到乳头部进入乳晕下淋巴管丛，再向腋窝淋巴结引流，并可能同时向内乳淋巴结引流。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。临床上首诊时就出现内乳淋巴结肿大者较为少见，一般表现为胸骨旁隆起性的软组织肿块。以腋淋巴结肿大作为第一症状，而临床体检或乳腺影像学检查均未发现乳房内可疑病灶的乳腺癌被称作隐匿性乳腺癌，约占所有乳腺癌的0.5-1.0％。值得一提的是，大约有40％－50％的隐性乳腺癌患者即便在病理检查中也无法找到原发病灶，因此诊断时因慎重，只有在腋窝淋巴结证实为转移性腺癌且排除了全身其它可能的原发部位，如肺、上肢恶性肿瘤等之后方可以视作乳腺癌来处理。（七）远处转移的临床表现乳腺癌的远处转移包括远处淋巴结转移和血道转移。前者主要表现为锁骨上淋巴结、对侧腋窝及纵隔淋巴结的肿大。乳腺癌沿血道播散引起的远处转移以骨、肺、肝、胸膜、肾上腺、脑等部位转移较为常见，在治疗失败病例约40%-60％有骨及肺转移，其它少见的转移部位有卵巢、腹膜、头皮、眼、心包、脾等部位。由于转移可以出现相应部位的症状，例6如骨转移时有局部的疼痛，肺转移可引起干咳，脑转移可表现为类似脑血管意外的症状。二、检查方法（一）临床体检正规的乳腺体格检查应包括视诊和触诊两部分。检查前需要充分暴露前胸及双侧乳房，并根据检查的要求采用坐位及卧位两种方式。坐位时让患者两手下坠于膝上，上肢放松；仰卧位有时需要加垫一个枕头使肩部和胸部适当抬起，这样乳房可在比较平坦的情况下作检查，不易遗漏病灶。1.视诊观察双侧乳腺是否对称，双侧乳头是否在同一位置，乳头是否有糜烂、回缩、溢液，乳腺皮肤有无异常等。检查中可令患者双手高举以显示乳腺侧下方和乳腺尾部。2.触诊通常患者取仰卧位接受检查。用两手指腹平坦地在乳房表面按象限或按时针方向作扪诊，注意不能用手指抓捏乳腺，以免使正常乳腺组织误认为肿块。触诊乳房肿块时应注意肿块的部位、大小、边界、质地、活动度。检查皮肤有无凹陷时可用手轻轻地托起乳房或增加皮肤的张力作轻微的牵拉动作。为了检查肿块和深部组织的关系，可要求病人两手叉腰，使胸肌处于收缩状态，如果肿块侵犯胸肌筋膜或胸肌时则在胸肌收缩时患侧乳房抬高，活动受限。触诊腋窝时，将患者手臂轻轻托起并使腋窝自然松弛，以利检查。检查锁骨上淋巴结时患者宜取坐位，此时可用双侧拇指轻触患者的锁骨上窝。（二）乳腺X线检查乳腺X线检查是常用的乳腺辅助检查手段之一，在鉴别乳腺良恶性肿块方面具有一定的诊断价值。另外，它也并被证实为目前为止最有效的早期发现乳腺癌的方法，因此被推荐作为乳腺癌普查的主要工具。由于乳腺X线不易穿透年轻妇女较致密的乳腺以及具有辐射作用，故乳腺X线检查的适宜人群为35岁以上、非妊娠期的妇女，且两次检查的间隔时间不宜短于6个月。乳腺癌的Ｘ线表现包括直接及间接征象。1.直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。恶性肿块影常不规则，边缘有毛刺，密度较周围腺体高。微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。研究发现在乳腺普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的；而70％的乳腺导管内癌的检出归功于X线发现了微小钙化灶。但是不是所有的乳腺X线片上的微小钙化灶都是恶性的。乳腺癌的钙化点一般表现为泥沙样，成簇或沿导管呈区段分布。若在每平方厘米中有15个以上的细小钙化点时常需考虑为乳腺癌。72.间接征象主要有非对称性导管影、非对称性或弥漫性密度增加影、结构扭曲等。（三）B超超声检查不仅无疼痛、无损伤，也无放射线作用，而且简便易行，对可疑病变区可反复进行探测比较和随访，故是临床诊断乳腺疾病的常用方法。在采用高分辨率的高频探头以及彩色多普勒技术后，乳腺超声鉴别良、恶性肿瘤的准确性一般在85％～90％之间。超声诊断尤其适用于鉴别囊性或实质性肿瘤，而鉴别1cm以下的实质性肿块效果不理想。在乳腺普查中，超声检查主要适于乳腺较致密的妇女。（四）乳管内视镜对