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1第一章呼吸系统2013年版执业助理临床类别呼吸系统考试大纲维持原来的‘疾病设置，考核内容基本保持不变，但对部分考核内容进行了修改，具体变动如下：第一，修改的考核点：①将2009年大纲中胸部损伤章节中的气胸、血胸和肋骨骨折分别阐述。②胸腔积液的病因较为复杂，在2013年大纲中进行全面叙述，并详细介绍结核性胸腔积液的病因、临床表现和诊治。第二，删减的考核点：有关原发性和继发性肺动脉高压的考点。在历年试卷中，呼吸系统试题约为25道，占临床综合试题的7%-9%。主要考核考生综合运用基本理论和专业知识处理实际问题的能力。呼吸系统各疾病章节均有理论记忆题型和实践考查题型，重点内容为COPD、支气管哮喘、肺炎、肺结核、胸腔积液及呼吸衰竭等。考生要在熟练记忆的基础上加强理解分析能力。从之前的考核分布看，概念要熟记如COPD、支气管哮喘等；相似疾病之间的诊断、鉴别诊断要清晰，如慢性支气管炎的诊断标准，肺结核和肺癌的鉴别诊断等；治疗原则要掌握如肺结核、胸腔积液的治疗原则；这些都是呼吸系统的考查要点，历年考核中重复出现。第一节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的特征及诊断例1．患者男，75岁。慢性咳嗽、咳痰40年，活动后胸闷3年，诊断慢性阻塞性肺疾病，其最重要的肺功能指标是A．残气量／肺总量(RV/TLC)B．第一秒用力肺活量占预计值比值(FEV．%)C．峰流速(PEF)D．第一秒用力呼吸容积／用力肺活量(FEV．/FVC)E．用力肺活量(FVC)答案：D【温馨提示】第一秒用力呼吸容积(FEV．)／用力肺活量(FVC)是反映气流受限的指标。FEV，%预计值是评估COPD肺功能严重程度的指标。残气量／肺总量(RV/TLC)40%是诊断肺气肿的指标。________，1．COPD是以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与吸入有害气体或颗粒相关的慢性气道炎症。2．陆功能检查是确定气流受限的重要手段，在吸入支气管扩张剂后，FEV．/FVC70%表明存在持续气流受限，提示阻塞性通气功能障碍。3．COPD的病因中，吸烟是最密切的相关因素，但感染是急性加重及进行性发展的重要因素。蛋白酶一抗蛋白酶失衡在肺气肿形成中发挥作用。（1-2题共用备选答案）A．吸烟B．感染C．职业性粉尘D．空气污染E．蛋白酶一抗蛋白酶失衡1．COPD发展及急性加重最重要原因是答案：B2．与COPD发病密切相关的因素是答案：A3．COPD的特征是A．气道阻塞B．气道受限C．气流阻塞D．气流受限2E．气道狭窄答案：D(4-5题共用备选答案)A．阻塞性通气功能障碍B．限制性通气功能障碍C．混合型通气功能障碍D．小气道功能下降E．弥散功能障碍4．COPD最常见的通气功能障碍类型是答案：A5．肺间质纤维化最常见的通气功能障碍类型是答案：B【避错提醒】COPD发展及急性加重最重要的原因是感染，而吸烟与其发病密切相关。COPD多为阻塞性通气功能障碍，气流受限更早反映了COPD的特性。肺间质纤维化肺容积缩小，表现为限制性通气功能障碍。慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿的关系例2．慢性支气管炎的肺功能最主要变化是A．大气道功能异常B．小气道功能异常、C．阻塞性通气功能障碍D．限制性通气功能障碍E．混合性通气功能障碍答案：B【温馨提示】慢性支气管炎的肺功能表现为流量．容积曲线降低，提示小气道功能异常。1．慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，需除外引起慢性咳嗽、咳痰的其他疾病。2．当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断为COPD。慢性支气管炎肺功能表现为流量·容积曲线降低，提示小气道功能下降。6．慢性支气管炎的诊断标准是指慢性咳嗽、咳痰每年A．至少6个月，持续10年以上B．至少3个月，持续2年以上C．至少1个月，持续3年以上D．至少2个月，持续5年以上E．至少3个月，持续5年以上答案：B7．患者女，56岁。慢性咳嗽、咳痰3年，每年冬季发作，多持续3-4个月，近一周再次出现咳嗽、咳痰，为白黏痰，无发热、呼吸困难来诊。查血WBC7.0×109/L，分叶核粒细胞68%，淋巴细胞300-/0，嗜酸性粒细胞1%，单核细胞1%，尿常规正常，胸片双肺纹理增多、紊乱。肺功能：FVC正常，FEVl/FVC正常，FEV1正常，DLCO正常。最恰当的诊断是A．慢性阻塞性肺疾病(COPD)B．肺结核C．支气管哮喘D．支气管扩张E．慢性支气管炎答案：E3（8-10题共用备选答案）A．进行性呼吸窘迫B．活动后呼吸困难C．患侧卧位呼吸困难D．健侧卧位呼吸困难E．夜间阵发性呼吸困难8．心源性肺水肿表现为答案：E9．急性呼吸窘迫综合征(ARDS)表现为答案：A10.慢性阻塞性肺气肿表现为答案：B【避错提醒】慢性支气管炎指以咳嗽、咳痰为主要症状，每年持续3个月，连续2年或21年以上，并除外其他疾病引起慢性咳嗽、咳痰。早期慢性支气管炎的体征和胸部影像学均为正常，肺功能表现为小气道功能异常。COPD的症状、体征及并发症（例3题共用备选答案）A．晨起咳嗽、咳痰B．喘息C．活动后气促D．胸闷E．发绀例3-1.COPD的标志性症状是答案：C例3-2.COPD的最常见的症状是答案：A【温馨提示】晨起咳嗽、咳痰是COPD最为常见的症状，但劳力后气短或呼吸困难是其标志性症状，呈逐渐加重。部分COPD患者同时合并喘息。发绀是缺氧的表现。1．COPD反复的气道炎症导致小气道不完全阻塞，形成阻塞性肺气肿。2．主要症状包括：①慢性咳嗽、咳痰，清晨明显，痰多呈白色黏液或浆液性，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。②逐渐加重的气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，是其标志性症状。③喘息和胸闷，重度患者或急性加重时可出现喘息。3．体征早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征：①视诊可见桶状胸，呼吸变浅，频率增快；②触诊示双侧语音震颤减弱；③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性哕音和（或）湿性哕音。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。4．自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。5．慢性肺源性心脏病是COPD最常见的并发症。11.下列哪一项不属于阻塞性肺气肿的临床体征A．桶状胸、肋骨间隙增宽B．双肺叩诊呈过清音C．心浊音界相对扩大D．心音遥远E．肺下界下移答案：C（12-14题共用题干）患者男，60岁，工人。吸烟40年，慢性咳嗽咳痰20年，近8年劳累性心悸气急，逐4渐加重，休息可缓解。2小时前提重物后突然出现呼吸困难，口服氨茶碱和吸入沙丁胺醇不能缓解。查体：极度呼吸困难，重度发绀。气管右侧偏移，右胸稍隆起，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音减低，心率140次／分，律齐。12.导致此患者极度呼吸困难可能性最大的原因是A．肺部感染B．心力衰竭C．痰液阻塞D．自发性气胸E．肺功能减退答案：D13.为尽快确定诊断，首先选择的检查是A．心电图B．血气分析C．X线检查D．胸部CTE．血B型脑钠肽测定答案：C14.下列哪项治疗措施最为合理A．胸穿抽气或胸腔闭式引流B．抗感染治疗C．使用呼吸兴奋剂D．氨茶碱静脉注射E．强心利尿答案：A【避错提醒】肺气肿的叩诊心浊音界相对缩小。稳定期COPD突发呼吸困难需考虑自发性气胸，X线最有鉴别价值。由于COPD患者肺功能较差，即使是少量气胸，也应该及时充分引流，缓解症状。例4．COPD急性加重的首要治疗措施是A．支气管扩张剂B．抗感染治疗C．持续低流量吸氧D．祛痰药物E．呼吸兴奋剂答案：B【温馨提示】细菌感染是COPD急性加重的主要诱因，故抗感染治疗最为重要。1．咳嗽加剧、痰量增加或呈黄脓性均提示COPD的急性加重，其主要诱因是感染。尤其是细菌感染，所以抗感染治疗是COPD急性加重最重要的治疗措施。2．COPD稳定期主要是应用支气管扩张剂包括B：受体激动药、抗胆碱能药物和氨茶碱，改善患者的症状和肺功能。3．B2肾上腺素受体激动药包括短效和长效制剂，短效剂可按需应用以暂时缓解症状，主要品种有沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂。长效剂可长期规则应用以预防和减轻症状，主要品种有沙美特罗、福莫特罗。抗胆碱能药物包括异丙托溴铵气雾剂和长效抗胆碱药噻托溴铵。4．对高风险患者（C组和D组患者），可长期吸入糖皮质激素与长效如肾上腺素受体激动药的联合制剂，有利于增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。一旦出现呼吸衰竭、肺动脉高压或肺心病，则需行长程家庭氧疗。15.下列哪一项不是COPD患者长程家庭氧疗的指征A．氧分压≤55mmHgB．二氧化碳分压≥50mmHgC．血红蛋白≥180g/LD.肺动脉高压5E．肺心病伴心力衰竭答案：B（16-18题共用题干）患者男，76岁。发热伴咳脓性痰、喘息2天。既往肺心病病史15年。查体：嗜睡状，心率120次／分，肝肋下3cm，双下肢浮肿。血气分析：pH7.27,Pa026.46kPa(48.SmmHg),PaC0210.36kPa(77.7mmHg).16.下列哪项措施最重要A．立即注射毛花苷丙（西地兰）B．立即注射呋塞米（速尿）C．呼吸兴奋剂应用D．积极控制感染E．持续低流量吸氧答案：D17.本例患者正确的吸氧方法是A．持续鼻导管吸氧4L/minB．间断鼻导管吸氧1.5L/minC．持续鼻导管吸氧1.5L/minD．面罩吸氧35%E．面罩吸氧40%答案：D18.患者入院24小时后，逐渐昏迷，复查血气pH7.21,Paoz3.78kPa(28.4mmHg),PaC0212.4kPa(93mmHg)，此时应首选哪项处理A．更换抗菌药物B．提高吸氧浓度C．呼吸兴奋剂应用D．呼吸机辅助通气E．支气管扩张剂答案：D【避错提醒】二氧化碳升高不是长程家1庭氧疗的指征。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者建l议行持续低流量吸氧，吸入氧浓度35%，过l低的氧浓度不利于纠正缺氧，一旦患者低氧l血症或高碳酸血症难以纠正，且出现神志不清，需行机械通气治疗。第二节慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病的病因及其发病机制、临床表现例5．患者女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。查体：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿哕音，心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。该病例最适当的诊断应为A．慢性支气管炎B．慢支+肺气肿C．慢支+肺气肿+肺心病D．慢性阻塞性肺疾病E．慢支+肺气肿+心肌病答案：C【温馨提示】患者慢性咳嗽咳痰、肺气肿及右心功能不全的体征，故诊断明确。1．肺源性心脏病是指由各种原因致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。2．COPD是引起肺源性心脏病最常见的病因。63．肺动脉高压的形成是肺心病的中心环节，其机制包括肺血管阻力增加的功能性、解剖性因素，血容量增多及血液黏稠度增加，功能性因素中因缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺小血管收缩、痉挛是肺动脉高压形成的最重要因素。4．肺心病临床表现分为肺、心功能代偿期①症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。②体征：A.不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性哕音；B．心脏体征：P7A：，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；C．部分患者因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。肺、心功能失代偿期表现为呼吸衰竭和右心衰竭。③X线检查：A．右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；B．肺动脉段明显突出或其高度≥3nrm;C．中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；D．右心室增大征。④心电图检查：主要条件有：A．电轴右偏、额面平均电轴≥+90。；B．V．R/S≥1；C．重度顺钟向转位；D．RV．+Sv5≥1.05mV；E．VI-3导联QRS波呈qR、QS、qr(需除外心肌梗死)；F．肺型P波。次要条