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张家港港城康复医院康复患者入院评估表姓名：性别：年龄：民族：宗教：科室：床号：住院号:入院日期：资料提供人/关系：联系电话：目前诊断：（一）一般情况（在相应的序号上打勾）1.婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）再婚（5）丧偶2.居住类型（1）独居（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他8.医疗费支付方式（1）自费（2）居民医保（3）职工医保（4）工伤（5）商业保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg⑨体位⑩步态。2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡/压疮：部位⑦黄染⑧未发现明显异常3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限⑦未发现明显异常4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜⑦未发现明显异常5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕⑥未发现明显异常6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞⑦未发现明显异常7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾⑩未发现明显异常8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛⑥静息呼吸次数⑦呼吸节律⑧胸廓形态⑨叩诊⑩听诊⑪肺功能9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸⑥叩诊⑦听诊⑧静息心率⑨静息血压⑩心功能⑪6分钟步行能力⑫心率变异率10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻⑧腹部形态⑨叩诊11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急⑩叩诊、触诊12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍⑧颅骨缺损⑨脑出血后或梗塞后⑩脊髓损伤15.运动系统：①肌肉萎缩②脊柱四肢形态③肢体残缺④活动减少⑤歩态不稳/常跌倒⑥关节强硬⑦坐姿失衡⑧肢体震颤⑨使用助行器16、辅助检查：血常规：①异常②无异常,尿常规：①异常②无异常,粪常规：①异常②无异常,血脂：①异常②无异常,血糖：①异常②无异常,肝功能：①异常②无异常,肾功能：①异常②无异常,电解质：①异常②无异常,凝血因子：①异常②无异常,血气：①异常②无异常,其他：①异常②无异常,心电图：①异常②无异常,全胸片：①异常②无异常,CT:①异常②无异,MRI:①异常②无异常,DWI/PWI:①异常②无异常,DSA:①异常②无异常,彩超：①异常②无异常,其他：①异常②无异常。异常者详见病历内报告单（三）慢性病及其他病史情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15.外伤手术史16.输血史17.传染病史18.药物过敏史19.其他（四）言语吞咽、认知及心理评估（对有问题者在序号上划勾）1.言语:①正常②障碍2.吞咽:①正常②障碍③鼻饲3.记忆功能①正常②障碍4.认知功能（1）意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷（2）情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠（3）决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定（五）日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）（在相应的分数上打勾）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须504.入厕10505.沐浴506.变换座位及卧位1510507.走动（可用助行器）1510508.上楼梯10509.排尿控制105010.排便控制1050总分：（）（评价标准：参照评定表的说明）（六）、高危因素主要危险因素潜在危险因素社会经济/心理行为因素年龄超重/肥胖教育程度家族史血清经济收入性别胰岛素抵抗（IFG,IGT)职业及其变动高血压血清不健康饮食吸烟凝血因子升高缺乏体育运动血清TC增高慢性炎症（hsCRP升高）过量饮酒血清TG增高血清HCY升高精神紧张血清血清同型半管氨酸增高性格类型糖尿病血清高血压（肾素、血管紧张素)增高呼吸系疾患糖化血红蛋白测定增高泌尿系疾患脑钠肽（BNP）增高胃肠道疾患睡眠呼吸障碍（七）总体评估1、疾病风险评估：2、情感生活风险评估：3、康复风险评估：4、总体康复指导建议：（八）患者主观意愿：（九）客观意见：医生签名：患者（代理人）签名：与患者关系：护士签字：治疗师签字：时间：