第21章胆道疾病病人的护理

第21章胆道疾病病人的护理陕西省商洛职业技术学院张永宏2019/12/23学习目标1.列举胆道特殊检查项目及其护理。2.叙述常见胆道疾病病人的护理评估，并能初步对病人进行评估。3.提出胆道疾病病人的护理诊断与医护合作性问题及护理目标。4.详述胆道疾病病人的护理措施，并能初步实施基本的护理。5.进行T形管引流的护理操作，养成严格的无菌观念和细致认真的态度。2019/12/23第1节胆道特殊检查与护理（一）超声波检查⑴诊断胆道结石：胆囊结石95%，肝外胆管70%左右，肝内胆管60%⑵鉴别黄疸原因：阻塞性黄疸90%⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查：引导穿刺、取石护理：病人检查前禁食12小时禁水4小时2019/12/23（二）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。护理：（1）术前准备（2）操作（3）术后处理2019/12/23（三）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）诊断：了解胆道及胰管情况治疗：1）Oddi括约肌切开取石、狭窄和胆道残余结石。2）经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎护理：1）术前准备禁食；做好心理护理。2）术后处理严密观察体温和腹部体征变化,注意急性胰腺炎、胃肠道出血、穿孔等并发症。2019/12/23（四）术中、术后胆道造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影护理：造影后立即接好引流管引流2～3天，使胆管内残留造影剂及胆汁可以充分引流，以预防胆管感染的发生和扩散。2019/12/23（五）CT、MRI检查CT、MRI：无损伤的检查方法，能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，判断结石、肿瘤或梗阻的情况，准确性较高。MRI还可三维显示胆道内情况。护理：作碘过敏试验，以备检查时造影禁食12小时，禁水4小时。2019/12/23（六）磁共振胆胰管造影(MRCP)MRCP：显示肝内外胆管扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位、程度都非常清楚，但费用稍高。MRCP是无创性的检查，可代替PTC检查。护理：检查前一天做碘过敏试验。2019/12/23（七）核素扫描检查适用于肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。（八）胆道镜检查1.术中胆道镜(IOC)：适应于术前胆道疾病诊断不明；术中发现与术前诊断不符；胆囊造瘘取石术及腹腔镜取石术后。2.术后胆道镜(POC)：适用于胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。（九）其他的放射学检查包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。临床上已较少应用。2019/12/23第2节常见胆道疾病病人的护理胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎、年迈、体弱或伴有全身严重器质性病变者（1）禁食、胃肠减压、解痉、止痛（2）抗炎治疗（3）口服胆汁酸、利胆药物或中西医结合治疗。2．手术治疗：(1)胆囊切除术：包括传统的胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术（LC）(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清2019/12/23胆石病:胆囊结石胆囊结石：1、手术治疗①胆囊切除术②胆囊造口术2、体外震波碎石、溶石、排石疗法。肝外胆管结石：常用手术方法有：1、胆总管切开取石加T形管引流2、胆肠吻合术3、Oddi括约肌成形术4、内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石：手术方法有：1、高位胆管切开取石2、胆肠内引流3、肝叶切除、肝胆管空肠Y型吻合。2019/12/23急性梗阻性化脓性胆管炎1、非手术治疗：1）联合应用抗生素；纠正水、电解质、酸碱紊乱；恢复血容量，纠正休克；2）非手术方法胆管减压引流：PTCD、经内镜鼻胆管引流术(ENAD)和胆囊穿刺置管引流。2、手术治疗：胆总管切开减压、取石、T形管引流。2019/12/23胆道蛔虫症1、非手术治疗①解痉止痛；②利胆驱虫；③抗感染治疗；④ERCP取虫。2、手术治疗无合并症者采用胆总管探查取虫及T形管引流；有合并症时选用相应的手术方式。2019/12/23（一）护理评估1.健康史（1）胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎胆囊管梗阻、细菌感染和胆囊舒缩功能紊乱致胆汁淤积是胆囊炎发生的主要原因。（2）胆石病胆石形成的原因比较复杂，主要由胆道感染、胆汁淤积和代谢异常等因素引起。2019/12/23胆石的分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石2019/12/23胆石的分布：⑴胆囊结石⑵肝外胆管结石⑶肝内胆管结石2019/12/23（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）最常见的原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管及壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后等亦可引起。（4）胆道蛔虫病发生的原因是由于驱蛔不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使寄居在小肠中下段的蛔虫受到刺激或寄生环境改变而向上窜动，钻入胆道引起Oddi括约肌痉挛而致上腹部阵发性剧烈绞痛2019/12/232.身心状况1）躯体表现（1）胆囊炎★急性胆囊炎症状：右上腹部持续性剧烈绞痛和胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。2019/12/23★慢性胆囊炎症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：病人有厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化不良症状。也可有右上腹隐痛，很少有发热。体征：可有右上腹深压痛，不适感B超：发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石，胆囊收缩功能差。2019/12/23（2）胆石病：胆囊结石在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，以后视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。胆绞痛黄疸：多为轻度黄染，不伴有瘙痒体检：右上腹部压痛，肌紧张，Murphy征阳性B超：可发现胆囊内有结石声影并随体位改变而移动2019/12/23（2）胆石病：肝外胆管结石症状：夏柯三联征（Charcot征）腹痛寒战、高热黄疸体征：巩膜、皮肤黄染，剑突下或右上腹部有深压痛，肝区有叩痛胆总管下端梗阻时可扪及肿大的胆囊。2019/12/23（2）胆石病：肝外胆管结石实验室检查：血清总胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失；血白细胞升高。B超：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内有结石影像。还可选用ERCP、CT、MRCP或超声内镜检查。2019/12/232019/12/23（2）胆石病：肝内胆管结石症状：不典型，疼痛不明显，而出现发热、寒战疼痛可放射至下胸部、右肩胛下区；合并感染容易出现重症胆管炎症状合并肝外胆管结石，症状则被肝外胆管结石的症状所掩盖；体征：肝不对称性肿大、肝区压痛及叩击痛实验室检查：白细胞升高，血清转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素升高；高热时血细菌培养阳性。超声：可提示结石的部位、有无胆管扩张、有无肝萎缩。2019/12/23（3）急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)症状：雷诺（Reynolds）五联征即Charcot三联征＋休克、神志改变体征：•体温高达40℃以上，脉率快而弱，血压降低，呼吸浅快•剑突下及右上腹压痛和肌紧张，肝区叩痛实验室检查：白细胞和中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长，血胆红素升高，碱性磷酸酶升高。血培养多有细菌生长。B超：肝内、外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。2019/12/23（4）胆道蛔虫症症状：腹痛：突发剑突下方钻顶样剧烈绞痛，伴右肩或左肩部放射痛恶心、呕吐：呕吐物可见蛔虫。发热、黄疸：继发胆道感染体征：轻微，剑突下方有深压痛实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高B超：可见胆管内有平行强光带，偶见活虫体蠕动。ERCP：可见胆管开口处有蛔虫，并可取虫、引流胆道。2019/12/232）心理状态：了解病人及家属对所患疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度；对手术治疗和护理配合知识的掌握程度。3.术后评估了解麻醉方式、手术方式，术中补液情况，放置引流管的部位、数量、目的，术中病情变化情况。2019/12/23（二）护理诊断与医护合作性问题1.疼痛与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫刺激、手术创伤有关。2.体温升高与胆道感染、术后炎症反应等有关。3.营养失调：低于机体需要量与摄人量不足、消耗增加等有关。4.体液不足与T形管引流、呕吐、感染性休克等有关。5.焦虑／恐惧与胆道疾病反复发作和担心手术及预后有关。6.潜在并发症感染性休克、胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。2019/12/23（三）护理目标1.病人疼痛缓解或减轻。2.体温恢复正常，感染未发生或得到控制。3.营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常。4.体液维持正常，休克得到控制、纠正。5.焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。6.无并发症发生，或并发症得到预防、被及时发现和处理。2019/12/23（四）护理措施1.术前护理1）一般护理△休息与活动△饮食护理：禁食，维持水、电解质、酸碱平衡2）病情观察：观察病人生命体征及神志变化3）防治休克：恢复有效循环血容量4）疼痛护理5）防治感染：联合应用抗生素6）术前准备：完善常规术前准备7）心理护理2019/12/232.术后护理1）一般护理2）病情观察3）防治感染合理应用抗生素。4）维持水、电解质和酸碱平衡5）引流管的护理6）T形管引流的护理2019/12/236）T形管引流的护理◆目的①引流胆汁，降低胆道压力，保护吻合口；②避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎；③促进胆道炎症消退；④支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成。◆固定方法◆保持有效引流◆观察并记录引流液的颜色、量和性状◆预防感染每周更换无菌引流袋1～2次◆拔管一般术后12～14天，病人无腹痛、发热，黄疸，大便颜色正常；胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好，可考虑拔管。2019/12/237）并发症的观察及护理（1）切口或引流管处出血或渗血（2）术后早期胆瘘（3）肺部并发症2019/12/233.健康指导☆养成良好的饮食和休息习惯，避免暴饮暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化食物为主，少量多餐、多饮水。☆培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。☆带T形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，指导其学会自我护理，定期复查，发现异常及时就诊。☆向病人说明胆道结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适及时来院复诊。2019/12/23（五）护理评价1.疼痛是否得到有效控制，有无疼痛的症状和体征。2.体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制。3.营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收是否良好。4.体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正。5.病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。6.无并发症发生，或得到预防、被及时发现和处理。2019/12/23小结胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫症以及胆道肿瘤和畸形，以前两者最多见。本章主要讲述胆囊炎、胆石病、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫症的护理，它们的特点是发病率高、复发率高、再次手术率高、急性重症型的病人死亡率高、特殊检查多。护理工作的重点是重视心理护理，配合做好各种特殊检查的准备和术后观察，做好术后T形管引流护理以及对急性重症胆管炎病人的抢救工作。2019/12/23目标检测题（一）填空题：1.B型超声检查前要求病人。2.胆石按其化学成分的不同分为、、三类。3.夏柯三联症是指、、，是的典型表现。4.胆道手术后拔除T形管前应常规作检查了解胆道通畅情况。5.胆道外科病人宜给、饮食和补充维生素。2019/12/23（二）单项选择题1.有关急性胆囊炎下列哪项不对：A