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1湟一医字(2015)14号2015年2月份医疗质量与医疗安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报医务科组织医院质控科，药事办、护理、行政三个医疗质量考核检查小组相关人员，利用1周时间（从1月26日—2月2日）对医院行政管理，医疗质量（安全）管理、合理用药及在架和归档病历质量、爱婴医院管理、临床用血等重点部位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况和2月份部分质量指标通报如下：抽查每个科室病历10-12分左右（每人2-5份），共124份，其中甲级病历120份，抽查病历占总病历的15.8%，甲级病历占抽查病历的99%，乙级病历4份，占总病历1%，占抽查病历的3%，丙级病历0份，结果见下表：科别出院病历数抽查病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级丙级百分率内一（心内科）661066100%0000%内二57105698%12%00%2（呼吸科）内三（综合科）631163100%0000%感染科301030100%0000%急诊科58105798%1000%儿科491049100%0000%ICU00%外一（脑外科）551055100%0000%骨科72107198%12%00%外二（普外科）1071210699%11%00%妇科531053100%0000%五官科271027100%0000%产科14711147100%0000%合计78412478099.%41%00%医疗（安全）不良事件主动报告情况：不良事件上报7起。为神经科科（跌倒），妇产科2起（外伤1起、跌倒1起）儿科2起（药物过敏）、骨科起1起（未按时执行医嘱），（标本核对差错，未按时采标本）、放射科1起（造影剂过敏）、检验科1起（仪器故障、但报告不全面。未填写检查病人的姓名等）、本月未发生投诉及医疗纠纷。临床路径运行情况各科室未认真按医院临床路径管理方案，开展路径管理，对应入经的病例不入经，入径后不按路径进行诊疗，科室对变异。退出的病例不进行分析、总结；对去年安卫生局要求新增补路径病种不按路径管理进行；1月份完成临床路径管理例数为243例其中：普外科20例、呼吸内科2例、产科153例、妇科3例、3儿科55例、感染科1例、急诊科1例、综合科8例。入经率为21.69。退出1例、变异7例、变异率2.8%,入径完成率97%、一、各医疗质量检查小组检查医疗质量及医疗安全管理方面存在的具体问题:一）手术科室检查组检查情况参加人员：海生琪、李延发、童芝文、陈德、李顺财、各科室具体检查情况神经科：1.危急值登记不合理；2.患者杨生辉，同一疾病于2月1日查CK（磷酶激酶）1140,2月2日查CK为1565，无处理措施，处理后结果未记录；3.患者吴国寿，住院号为155536,3月7日入院，入院谈话记录未签字；详细地址只写到大才乡未写到具体村户，婚育史未进行详细记录，入院病程记录不连续，医患谈话记录无家属签字（主管医师李洪业）；4.患者马秀仓，住院号为155507，入院血压140/90mmHg，监测3日均增高，无临界高血压诊断，有上级医师查房但无签字（主管医师何启明）；5.患者魏银奎，住院号为155526，未进行入院谈话记录，无家属及医师签字，有上级医师查房记录无副主任医师签字；6.患者韩庭云，住院号为155416，居住地址及婚育史未进行详细记录，医患谈话记录不全面；47.2月份未行质量活动，未完成业务学习及疑难病例的讨论；普外科：1.未完成质控活动，无日常活动记录；2.未制定科室2015年三基三严培训计划；3.为制定科室继续医学教育计划；4.未进行疑难危重病人讨论；5.患者才仁卓玛，住院号为155300，诊断为胆总管结石，术前四天无病程记录，术后使用参麦注射液无用药适应症分析（主管医师黄生明）；6.患者张红兰，住院号为155624，常规治疗转化糖注射液，无用药指征（主管医师张明）；骨科：1.未制定科室2015年三基三严培训计划；2.未制定科室2015年继续教育计划；3.未进行疑难危重病人讨论；4.患者张显青、54岁、女、住院号为153777，入院时间2015年1月9日，住院60天，无住院30天以上原因分析及上报，并且无病情评估表（主管医师白有海）；5.患者杨生章，住院号为155254，入院13天无医患谈话记录，无主管医师签字；6.患者刘占杰，住院号为155405，无上级医师签字，在病程记录中对于化验单数据无上标和下标；5五官科1.管理资料由于医生值班室无人未查；2.10名医生无一人在住院部；3.患者田多智，住院号为155581，医嘱无医师签字，患者年龄74岁注射氯甲环酸0.52次/日，对于老年病人单次剂量过大（主管医师张月琴）；4.患者卢世清，住院号为155506，入院血压80/40mmHg，外伤患者，未监测血压，无低血压诊断（主管医师张月琴）；5.患者赵应花，住院号为155486，入院4天无病历（主管医师李毓强）；6.患者何启云，住院号为155477，入院6天无病历（主管医师解安栋）；7.患者庞玉龙，住院号为155515，无病历及医患谈话记录（主管医师李毓强）；2.药事部分情况反馈本次检查中抽查4个病区（神经科、普外科、外一科、五官科）随机抽查病历，共计28份病历。具体情况如下：1.神经科6份病历，未使用抗菌药物，其中病历号：155416，医师：李洪业，诊断：脑梗塞，高血压3级，使用药物：注射用血塞通，小牛血清去蛋白注射液，无用药依据分析。2.普外科10份病历中，7份使用抗菌药物，其中病历号：155589医师：童芝文诊断：腹痛原因待查使用抗菌药物：替6硝唑注射液0.8g，一日一次；左氧氟沙星0.5g，一日一次，诊断未明情况下不推荐联合使用抗菌药物，抗菌药物使用不当。3.骨一科8份病历中，2份使用抗菌药物。其中155038,2.19日入院，医师：白生录病历记录只有首次病历，后续病历无，没有用药依据分析。大部分病历中辅助用药如，血塞通，三磷酸腺苷氯化镁，红花黄色素等药物，2种药物同时应用者较多。4.五官科4份病历中，有2份使用抗菌药物。其中病历号：155569,155595均为高龄老人患者，医师;张月琴，在使用药物时未对高龄老人用药量给予减量处理。头孢唑啉单次剂量2.0g。二）、非手术科室医疗质量考核情况通报2015年03月03日医院非手术科室医疗质量考核委员会人员组长张福、组员蔡生花、咸生清、才仁吉、杨桂莲、莫芳琴六人对非手术科室（内一科、内二科、内三科、儿科、感染科及药剂科）进行了医疗质量检查，检查人员随机抽取10份病历（在架病历及下架病历各5份）及科室管理资料进行质量检查，在检查中发现了许多亮点，但也存在许多问题，现将各科室检查发现的主要问题通报如下：内一科：1.住院号155152病例，主管医师：路俊发，病程记录中有一处主管医生未签字，该病人医嘱中有宋仁强医嘱，无医师签名；住院号155211病例，主管医师：宋晓琳，医嘱中无医师签名；住院号155230病例，主管医生：宋晓琳，该病历患者主诉：反7复咳痰喘10余年，胸片提示：慢性支气管炎，但诊断喘息性慢性支气管炎、肺部感染，诊断依据不充分。2.本月无疑难病历讨论记录。内三科：1.住院号155183病例，主管医师：顾锡桂，，该患者诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，不规范，应诊断稳定性心绞痛或不稳定型心绞痛，无心功能分级；住院号155265病例，主管医生：张小玲，科主任查房记录中指示：诊断：带状疱疹，已给予抗病毒、对症治疗，但无补充诊断；病历号：155240病例，主管医生：井发菊，诊断肝硬化腹水，诊断不规范，应该诊断慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期、脾功能亢进，治疗应查乙肝病毒DNA，必要时给予抗病毒治疗，但该患者未行此项检查。感染科：1.住院号：155376，主管医生：张晓英，该患者主诉：反复咳痰喘10余年，加重5天，因诊断慢性阻塞性肺病急性加重期，但诊断是：慢性阻塞性肺病。儿科：1.住院号155302，主管医生：霍文娟，该病人医嘱中有马文义医师医嘱，未签字；住院号155393病历，主管医生：马文义，该患者于2015年3月2日入院，但首次病程记录日期为:2012年3月19日，住院病历中诊断：过敏性皮炎，首次中诊断为过8敏性皮疹，前后不一致；住院号155337病例，主管医生：汪青英，医嘱中医师未签字。内二科：1.住院号155261病历，主管医生：赵生珍，该患者诊断心悸待查：心脏神经官能症？上呼吸道感染，但治疗为：静点舒血宁、血塞通、阿魏酸钠，无指征用药，病程记录中记录双下肢水肿，给予氢氯噻嗪、螺内酯口服，但无医嘱；住院号1552679，主管医生：赵生珍，该患者主诉：间断咳嗽、咳痰1周，查体双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，胸片提示：慢性支气管炎并感染，但诊断：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病、心功能3级，主诉与诊断不符合，该患者心电图示：频发房性早搏，但查体中心律齐，相矛盾，腹部彩超示：肝囊肿、胆囊结石、肾囊肿，但无补充诊断。住院号155222病例，主管医生：赵学红，该患者血压80/50mmHg,诊断：低血压，不规范，该患者新农合告知书中无医师签名。鉴于以上存在问题，建议各科室质控小组人员组织科室人员认真学习二级综合医院评审标准实施细则，按此书中的要求做日常工作，科室主任加强科室管理，发挥第一责任人的作用，加强药物合理使用（包括抗菌素及其他药物）管理，合理检查、合理用药，因病施治。医师认真完成病历书写及出院病历总结，主动对不良事件上报，加强工作责任心，认真、主动完成自己的分内工作，认真做好医患谈话、对患者的告知，减少医疗纠纷的发9生。三）医院门急诊、产科及医技科室医疗质量检查反馈情况参加检查人员：尤宜康、王玉发、毛晓春、李毓强、达明芳苟学云、陈金石、王慧平现将检查结果返馈如下：1.病历方面：急诊科1.住院号：155297，患者20床祁占秀，现病史中：在家自服药物消炎药，未注明药名及量，在既往史中又写既往，重复不通顺，诊断为窦性心动过速，但在专科检查中心率86次/分。第二天查房时，将现病史内容原封不动的全部粘贴于副主任医师查房记录中，有乱粘贴现象（主管医师：毛晓春）。2.住院号：155345，患者6床马学英，在现病史中将自发病以来写成病程中，不正确，此病人入院后诊断为乙型肝炎，但病历中无补充诊断（主管医师马忠杰）。3.住院号：1554323，患者3床王进兰，在既往史中将预防接种史写成近期预防接种史不详，婚育史：适龄结婚，不正确，病人诊断为心动过速，但体格检查中心率未为正常范围，为80次/分，前后矛盾（主管医师马忠杰）。4.住院号：1553145，患者4床韩吉元，在现病史中将急来我院就诊写成为求诊断治疗，语句不通（主管医师毛晓春）。5.住院号：155317，患者5床吴文忠，患者52岁，现病史10中：患者于6小时前………病程记录中未反应出用药名称（主管医师：毛晓春）。6.住院号：155292，患者马宝，患者入院4天，医患谈话记录中无患者及家属的签名(主管医师毛晓春)。7.住院号：155203，患者山发兰，医嘱未停止，住院志中患者的详细地址仅写无湟中县，不全面。在体格检查中心率为113次/分，但诊断无心率失常，窦性心动过速。心电图示：83次/分，且病程记录中无住院医师签名（主管医师毛晓春）。妇产科1.住院号：155193，患者31床刘占青，病历首页无住院医师签名，无上级医师查房及签名。医患谈话记录中并发症的描述不全面（主管医师李雪莲）。2.住院号：15541，患者27床张梅梅，临床路径表格中，没有填写项目，没有医师签名（主管医师李雪莲）。3.住院号：155351患者30床马生莲，委托书填写不全（主管医师王玉发）。4.住院号：155275，患者24床周海霞，上级医师查房记录太过简单，且无上级医师签名（主管医师李雪莲）。2.药事质量检查方面(一)门诊药房处方存在的问题1.门诊号：174102，开方医师罗永秀。诊断：盆腔炎性包块。用药情况：康妇消炎栓，用法：5.6g/次、3次/日、口服。该药11用法错误（选用剂型与给药途径不合理），应该是直肠给药。2.门诊号：174085，开方医师咸生清。诊断：头晕用药情况：诺氟