溧水区城镇职工基本医疗保险手册

溧水区城镇职工基本医疗保险手册一、医保基本政策（一）如何参加城镇职工基本医疗保险职工参保由用人单位到人社局社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)按规定办理参保手续，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。灵活就业人员到经办机构按规定办理参保手续，连续缴费满六个月后,享受基本医疗保险待遇。用人单位和灵活就业人员中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇，欠费期间不计算缴费年限。在三个月内补足欠费的，补划个人账户，缴费年限连续计算，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇；欠费超过三个月再次缴费的，必须连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，之前的缴费年限累计计算。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。（二）如何缴费用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。职工达到退休年龄按规定补足缴费年限后，退休后不再缴费。灵活就业人员按照本人缴费基数的11%缴纳。（三）个人帐户的建立与使用医疗保险个人账户以个人的缴费基数和不同年龄段按比例划入，划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划入。如果退休人员本人的实发养老金低于当期的最低缴费基数，按最低缴费基数的相应比例划入。个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及体检、住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人用现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。（四）社会保障卡（市民卡）的使用社会保障卡（市民卡）具有就医、购药、住院等功能，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、住院时必须使用社会保障卡（市民卡）结算。参保人员应妥善保管和使用本人的社会保障卡（市民卡），不得转借他人。当社会保障卡遗失时，应拨打电话[phone]进行口头或进入人社网挂失，并在三个工作日内携带本人身份证到经办机构办理挂失或补卡手续。当市民卡遗失后，应及时拨打电话[phone]挂失；如未按规定办理挂失手续，导致社会保障卡被他人冒用的，经济损失由本人承担。（五）参加大病医疗救助有何规定凡参加本区城镇职工基本医疗保险的人员，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）按每人每月10元标准缴纳，从本人医保个人账户中扣缴。（六）“起付标准”和“最高支付限额”起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费。最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前，我区参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内，统筹基金超过最高限额以上的部分，由大病医疗救助基金支付；大病医疗救助基金不设最高支付限额。（七）、目前药品报销范围、床位费报销标准有哪些规定？1、参保人员目前用药的范围是：（1）《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；费、自请特别护士等特需医疗服务费。2、非疾病治疗类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理性缺陷治疗等；（2）各种减肥、增肥、增高项目；（3）各种健康体检；（4）各种预防、保健性的诊疗项目；（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。3、诊疗设备及医用材料类（1）医用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目（不含γ-刀、X-刀立体定向放射装置治疗）；（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；（3）各种自用的保健、按摩、检查治疗器械和医用材料；（4）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类（1）各类器官或组织移植，其购买器官源或组织源费用；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、肝脏移植、造血干细胞外的其他器官或组织移植；（3）近视眼矫形手术；（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、水疗等辅助性治疗项目。5、服务设施类（1）就（转）诊交通费、电话费、救护车费、担架费；（2）空调费、电视费、电炉费、电冰箱费、损坏医院物品赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、生活用品费、个人生活料理费；（4）伙食费、营养费；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；（6）超过基本医疗保险床位费支付标准的费用；（7）妇科、产科卫生费及一次性材料费、婴儿的费用；（8）单独炮制中药膏、丸剂的加工费、门诊煎药费用。6、其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；2、属于教学、科研和临床验证性的费用；3、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、性病、吸毒、蓄意违章、其他违反法律法规规定所发生的医疗费用；4、因医疗事故、集体食物中毒、工伤、职业病、计划生育、计划生育手术后遗症及有第三者主要交通责任事故所发生的费用；5、住院病人自院方出具出院通知单后的一切费用，疗养、康复和未经批准到非定点医院就诊的一切费用；6、出国和赴港、澳、台地区期间所发生的医药费用；7、无特殊原因跨年度达二个月未报销的医疗费用、因各种原因对账户冻结超过三个月所发生的医疗费用；8、治疗期间与病情无关的药品、检查、治疗费用；9、不符合基本医疗保险报销范围的其他费用。（九）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的。二、如何办理“门慢”、“门特”、“门精”准入手续（十）如何办理门诊慢性病准入手续1、领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员，可向经办机构提出申请，填写《门诊慢性病准入申请表》。2、认定：患者持社保卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到区人民医院或中医院相关科室，由门慢专家按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。患有两种或两种以上慢性病的，需分别进行准入认定。3、准入：经医疗机构审核确认后、到经办机构办理审核准入手续。同时附下列材料：①申请表；②《疾病诊断证明书》；③相关病种的病理报告或出院记录原件及复印件等。表1门诊慢性病病种一览表第Ⅰ类(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力第Ⅱ类(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第Ⅲ类(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病（十一）如何办理门诊特定项目准入手续门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。目前纳入门诊特定项目的病种有：（1）因恶性肿瘤门诊进行放化疗；（2）因重症尿毒症进行的门诊维持透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；（3）器官移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。参保人员患有上述疾病时，须由二级及以上定点医疗机构出具的确诊病历报告（或相关检查报告单）、出院小结原件、复印件及一张一寸近照到经办机构审核登记，并办理《门诊特定项目人员专用病历》。造血干细胞异体移植门诊抗排斥治疗办理流程参照器官移植。（十二）如何办理门诊精神病准入手续1、领表：患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员，可向经办机构提出申请，填写《精神病患者门诊医疗申请表》。2、认定：持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或出院记录等，到区中医院或南京市脑科医院。门诊精神病专家按规定进行认定，医院医保办审核盖章。3、准入：确认后的《精神病患者门诊医疗申请表》，到经办机构办理审核准入手续。三、主要待遇标准及费用结算（十三）门诊统筹待遇标准及费用结算在一个自然年度内，参保人员发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。门诊慢性病、门诊特定项目超过限额以上的医疗费用，按规定可享受门诊统筹的待遇,在药店购药不享受门诊统筹待遇。具体待遇标准见表2。表2、门诊统筹待遇标准表人员类别在职职工退休（职）人员建国前老工人起付标准1200元1000元200元补助比例本区一级医疗机构70%75%100%二级或其他医疗机构60%65%95%三级医疗机构55%60%95%最高支付限额200030004000门诊统筹实行以区一、二级医疗机构为主的首诊、转诊制。参保人员应在区城镇职工基本医疗保险定点一、二级医疗机构进行首诊。需办理门诊统筹转诊的省市三级定点医疗机构暂定为24家。以下医院必须经首诊医院转诊后就诊，方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。序号编码医疗机构名单机构等级1H0038江苏省人民医院三2H0039南京医科大学第二附属医院及东院三3H0040南京市鼓楼医院及北院三4H0041南京市第一医院及南院三5H0042东南大学附属中大医院及北院三6H0043南京军区南京总医院三7H0044中国人民解放军第八一医院三8H0046中国人民解放军第四五四医院三9H0056江苏省中医院三10H0057江苏省中西医结合医院三11H0058江苏省第二中医院三12H0059南京市中医院三13H0045第二军医大学长征医院南京分院三14H0047江苏省省级机关医院三15H0060南京同仁医院参照三级16H0061南京明基医院参照三级17H0050江苏省肿瘤医院三18H0049江苏省口腔医院三19H0052南京市口腔医院三20H0053南京市妇幼保健院三21H0051南京市第二医院三22H0054南京市脑科医院三23H0055南京市胸科医院三24H0048中国医学科学院皮肤病院三（十四）门诊慢性病待遇及费用结算门诊慢性病患者因门诊慢性病到定点医疗机构就诊时，须出具社保卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种（注意必须挂门慢号）。在一个自然年度内，发生的门慢医疗费用，在起付标准以下的由个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医疗机构前台进行结算，统筹基金支付的由经办机构与定点医疗机构结算。持外配处方在门慢定点药店发生的购药费用，按零星报销结算，报销比例参照“其他医疗机构”报销比例执行。具体待遇标准见表3。表3门诊慢性病待遇标准表补助类别在职职工退休（职）人员70岁以上退休人员建国前老工人起付标准1000元800元600元无本区一级医疗机构70%85%95%100%其他医疗机构60%75%85%95%补助限Ⅰ类2000元3000元3500元4000元额（人/年）Ⅱ类4000元5000元5500元6000元Ⅲ类10000元10000元10000元10000元同时患有两种及两种（