溶血性贫血2015423

溶血性贫血HemolyticAnemia血液科范方毅概念溶血：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。溶血性贫血：溶血程度超过造血代偿能力，出现贫血。临床分类一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血1、红细胞膜异常性溶性贫血（1）遗传性红细胞膜缺陷遗传性球型、椭圆型、棘型、口型细胞增多症。根据RBC膜蛋白电泳带Ⅰ、带Ⅱ、带Ⅲ、带Ⅳ1/带Ⅳ2缺乏。收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋缺乏等。（2）获得性细胞膜锚连膜蛋白异常(PNH)2、遗传性红细胞内酶缺乏性溶血性贫血（1）戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸酶（G6PD）缺乏等。（2）无氧酵解途径酶缺陷如丙酮酸激酶缺乏等。3、珠蛋白和血红素异常性溶血发性贫血（1）遗传性血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血）1）珠蛋白肽链量的异常：如海洋性贫血2）珠蛋白肽链结构的异常：如不稳定血红蛋白病，血红蛋白S、C、D、E等（2）血红素异常1）先天性红细胞卟啉代谢异常2）铅中毒影响血红素合成可发生溶血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血1、免疫因素1）自身免疫性溶血性贫血2）同种免疫性溶血性贫血2、血管病性溶血性贫血1）血管壁异常：心瓣膜病各人工瓣膜，血管炎2）微血管病性溶血性贫血：TTP/HUS、DIC3）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿3、理化因素1）化学因素2）感染因素3、生物因素蛇毒疟疾黑热病4、理化因素大面积烧伤血浆中渗透压改变苯肼、亚硝酸盐、氯酸盐类等中毒发病机制一、红细胞易于破坏寿命缩短一）、红细胞膜的异常红细胞膜支架异常红细胞膜对阳离子的通透性发生改变红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜化学成分改变二）、血红蛋白的异常三）、机械性因素二、血红蛋白不同的降解途径一）、血管内溶血二）、血管外溶血三）、原位溶血（无效性红细胞生成）一）、血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，红细胞因结构完整性遭到破环，可发生血管内溶血。尿胆红素（–）尿胆原（+）结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理+结合珠蛋白未被结合的血红蛋白能够从肾小球滤出，在近端肾小管中滤出的游离血红蛋白可部分被从吸收，余下的血红蛋白从肾脏滤出形成血红蛋白尿。被肾小管从吸收的游离血红蛋白，在近曲小管上皮细胞内被分解为铁、珠蛋白和卟啉。形成含铁血黄素尿、急性肾衰和休克二）血管外溶血见于遗传性球型红细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。原位溶血，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏。由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸、贫血、脾大、血清游离胆红素升高、大便粪胆原增多、尿胆原增多而胆红素阴性。三、骨髓中红系造血代偿性增生1、红系增生2、粒红比倒置3、外周血网织红细胞增多，出现有核红细胞4、血涂片可见破碎红细胞核（Howell-Jolly和Cabot环）临床表现一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。二、慢性溶血性贫血慢性溶血多为血管外溶血，有贫血、黄疸、肝脾肿大三大物征。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。黄疸对机体的影响1.核黄疸：新生儿特别是早产儿，当血清非酯型胆红素浓度过高（阈值为307.8～342μmol/L），可通过血-脑脊液屏障进入脑内，并主要沉积于大脑基底神经核的细胞内，使其发生黄染、变性、凋亡和坏死，即核黄疸。2.胆汁淤滞与反流对机体的影响（1）消化系统：损伤肝细胞；影响脂溶性VitA、VitD、VitE、VitK吸收；凝血功能障碍（2）心血管系统：低血压（3）其他：肾损害、皮肤搔痒等。3、主要特征血液未结合胆红素间接反应强阳性结合胆红素不变直接反应阴性粪便粪胆原明显增加大便颜色变深尿液尿胆素原显著增加尿胆红素试验呈阴性反应新生儿血中胆红素5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一）、血管外溶血高胆红素血症：游离胆红素增高为主粪胆原排出增多：可增至400~1000mg尿胆原排出增多二）、血管内溶血血红蛋白血症：正常仅约1~10mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为0.5~1.5g/L血红蛋白尿：游离血红蛋白1300mg/L时出现含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多：达0.05~0.2周围血液中出现幼红细胞：约1%，还可见豪-胶（Howell-Jolly)小体骨髓幼红细胞增生三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等吞噬红细胞现象及自身凝集反应海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的1~2µm大小颗粒折光小体红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞膜缺陷的检验红细胞渗透脆性试验酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验红细胞膜缺陷的检验红细胞渗透脆性试验酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验1、红细胞渗透脆性试验原理:是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力渗透脆性减低渗透脆性增高方法：0.60.40.2NaCl参考值开始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCL临床意义（1）脆性增高遗传性球形红细胞增多症（2）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血红细胞膜缺陷的检验红细胞渗透脆性试验酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验红细胞孵育渗透脆性试验原理37℃孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高。参考值未孵育50%溶血4~4.45%孵育50%溶血4.65~5.9%意义脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血2、酸溶血试验(Ham)原理：红细胞+弱酸血清（pH6.6~6.8）37℃1小时红细胞膜对补体敏感，备解素作用下溶血。临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性（PNH）PNH不同时间尿样含铁血黄素Ham试验红细胞膜缺陷的检验红细胞渗透脆性试验酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验3、蔗糖水溶血试验离子浓度低，增强补体与红细胞结合，膜–孔，水进入-细胞破坏（二）红细胞内酶缺陷的检验1、自身溶血试验及纠正试验原理：细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作为能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。参考值：正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度1%。临床意义：（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6PD缺乏症蚕豆病）溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺乏症）加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。G-6PD缺乏症筛选试验高铁血红蛋白还原试验G-6PD缺乏症筛选试验珠蛋白合成异常的试验血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带诊断海洋性贫血地中海贫血异常HB带+—醋酸纤维蛋白膜电泳免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验(Coombs)原理直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。——抗人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC直接抗球蛋白试验（DAT）阳性（右）临床意义1、正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，2、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型37℃条件下作用最强IgG）,(冷抗体型4℃条件下进行试验IgM)3、新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL可阳性。如何诊断溶血性贫血？第一步确定是否有溶血第二步哪一类溶贫一、首先确定有溶血1、找出RBC破坏增多的依据（1）RBC寿命测定〈15天（正常半衰期25～32天）（2）血片见RBC碎片（3）血浆游离HB增高（血管内溶血）（4）HB尿检测（＋），酱油色（5）尿含铁血黄素试验（＋）（6）血清非结合胆红素（间接胆红素）增高（7）尿胆原增高（8）血清结合珠蛋白检测均减低（9）血浆高铁血红素清蛋白检测电泳法：区带2、找出RBC代偿增生的依据（1）网织RBC增多（2）外周血见有核RBC（3）骨髓红系统增生明显活跃诊断和鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断有贫血及网织红细胞增多的其他贫血兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者有非胆红素尿性黄疸而无贫血者有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素00.8mg/dl游离胆红素1mg/dl尿三胆尿胆红素––++++尿胆素原少量不一定尿胆素少量不一定粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色理化因素接触史、感染史易肯定病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏治疗一、去除病因二、药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂三、输血四、脾切除术：遗传性球形细胞增多症