有创机械通气患者的观察与护理

有创机械通气患者的观察与护理概念•机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。具体适应症：–肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等–中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等–严重的胸部疾患或呼吸肌无力–胸部外伤或胸部手术后–心肺复苏机械通气的相对禁忌症•大咯血•多发肋骨骨折•气胸和纵隔气肿•肺大泡和肺囊肿•低血容量性休克未纠正者•气管食管瘘——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气患者的观察病情观察人工气道的观察报警的识别与处理人工气道的观察气道管理•人工气道的安全性评价：深度、位置、固定•气囊的管理•气道的湿化•气道的净化病情观察一、神经/精神症状和体征神经/精神症状和体征的变化可协助判断机械通气治疗的效果病情观察若患者神志由昏迷转清，瞳孔由大变正常，光反射恢复提示机械通气治疗有效；若出现兴奋，谵语甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒；若烦躁不安常见于机械通气尚未适应，或者呼吸机调节不当或机器故障等有关；二、呼吸1，自主呼吸或机械通气频率过快与患者使用呼吸机前的自主呼吸频率有关外，还可能与呼吸机的调节有关；2，自主呼吸或机械通气频率过慢，可能由于患者的呼吸无法触发呼吸机或呼吸中枢兴奋性低下，呼吸机设置触发灵敏度迟钝也是一个因素；3，如两侧的胸廓呼吸活动不对称，一侧呼吸音消失，可能为气管插管过深或发生气胸，肺不张等并发症；病情观察三、心率、心律和血压机械通气开始20-30min后可出现血压轻度下降，心率稍增快；代谢性酸中毒，容量不足或通气过度对心率和血压均有影响；严重心律失常提示有通气不足或通气过度；病情观察四、皮肤，粘膜及周围循环状况球结膜充血，水肿，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提示二氧化碳潴留商未改善；病情观察发绀减轻，说明缺氧改善；肤色苍白，四肢末梢湿冷可能出现低血压，休克；注意有无皮下气肿，颈静脉充盈怒张；及时发现并处理压疮，口腔溃疡及真菌感染等情况；五、体温发热常提示感染。体温升高会使氧耗和CO2产生增加，应调节通气参数并使用退热药；病情观察高热时应适当降低湿化器温度，以加强呼吸道的散热作用；病情观察六，痰液的颜色，性质和数量黄色脓痰提示化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染；吸痰时发现痰中带血，应仔细判断原因；痰量增多提示感染加重，痰量减少提示病情好转；病情观察七，出入量随着低氧和高碳酸血症的纠正，肾功能改善，尿量增多；尿少或无尿要考虑体液不足，低血压和肾功能障碍等原因；尿量过多应注意电解质紊乱的发生；病情观察八，腹部胀气及肠鸣音机械通气抑制胃肠运动，尤其是面罩通气人机配合欠佳者；若咽下过多气体，可引起腹胀；肠鸣音减弱应警惕低血钾；病情观察九，心理情绪护士应仔细评估患者的应对能力；评估患者能否主动参与各种治疗与护理工作；评估能否主动要求恢复自理能力或设法去达到自理所需；应认真倾听患者的主诉；病情观察十，其他观察粪便，呕吐物或胃液的颜色；注意血、尿常规、肝肾功能，电解质和动脉血气的变化；报警的识别与处理报警的识别及处理（一）•压力过高原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、设置不当处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等•压力过低管路脱落或漏气、压缩机、氧气源报警的识别及处理（二）•通气量降低原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理•通气量过高过度通气、设置不当气管插管机械通气患者的护理机械通气患者的护理妥善固定气管插管，做好刻度交接记录气管切开机械通气患者的护理2机械通气患者的护理妥善固定防止脱出，切口护理2－3次/天呼吸机系统的相关护理3机械通气患者的护理定期清洁消毒（污染时及时更换）定期检查、定期维护保养及时登记记录保持患者气道通畅、情绪稳定气管导管气囊的护理4机械通气患者的护理气管导管套囊的管理时控制VAP的关键维持囊内压力在25~30cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日至少3次）观察患者对MV治疗的反应5机械通气患者的护理密切观察、灵活运用、对症治疗机械通气患者的护理防止非计划性意外拔管分泌物的吸引气道的温湿化气囊压力监测胸部物理治疗气管插管气管切开人工气道护理负压的调节分泌物的观察护理观察手段——眼看、耳听、感觉6营养7机械通气患者的护理高热量、高营养、高维生素、易消化流质饮食，注意观察胃液情况，有无胃出血基础护理8机械通气患者的护理预防继发感染，VAP！VAP护理手卫生加强口护呼吸机管路管理保持恰当的气囊内压力保持声门下吸引通畅半坐卧位适当更换湿热交换器、呼吸机管路每日唤醒正确有效的吸痰监测胃液PH值及胃残留量深V血栓的预防心理护理9机械通气患者的护理注意沟通交流、减轻焦虑、配合治疗、增强治愈信心！机械通气患者的护理撤机前后的护理101.停机前的护理1）帮助病人树立信心2）调整呼吸机参数和通气模式3）当病人具备完全脱机条件后，按以下4步骤进行即撤离呼吸机→气囊放气→拔管→吸氧。2.停机后的护理呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。呼吸机参数设置11机械通气患者的护理1、潮气量（VT）5、压力2、呼吸频率（f）6、触发灵敏度3、流速及波形7、吸氧浓度4、吸呼比（I：E）8、报警机械通气的模式及临床应用•控制模式（CMV）•辅助控制模式（ACM）•间歇指令通气（IMV）•同步间歇指令通气（SIMV）•压力支持通气（PSV）•持续气道正压（CPAP）•PEEP的应用常用参数的设置呼吸频率（f）：正常成人：12-20次／分阻塞性肺疾病：12-15次／分限制性肺疾病：18-24次／分呼吸功能正常：12-15次／分潮气量（TV）：正常8-15ml/㎏低TV6-8ml/㎏更低TV＜4-6ml/㎏吸/呼时间比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2阻塞性通气障碍1：2-2.5限制性通气障碍1：1-1.5•触发灵敏度：压力触发-2～-0.5cmH2o流量触发1～3mL/min•吸气压力（PIP）：一般20～30㎝H2O最高可达30㎝H2O.•呼气末正压（PEEP）：多数病人在3～5㎝H2O即可，目前主张PEEP≯15㎝H2O.ARDS患者应用较大的呼气末正压，COPD及哮喘患者应用较小的PEEP。•吸入氧浓度（FiO2）：现代呼吸机FiO2可在21％～100％之间任意选择，FiO2＜60％是相对的安全水平，正常值40％～50％控制模式（CMV）•由呼吸机完全控制患者的呼吸•适应征：–严重呼吸衰竭的开始阶段，如神经系统疾病–颅内高压患者进行控制性高通气–机械通气初期存在明显人机对抗–严重胸外伤控制模式（CMV）•容量控制通气（VCV）–通气容量恒定–气道压力随肺顺应性降低或气道阻力增高而增高，导致气压伤风险–应调节潮气量使气道峰压控制在35~40cmH2O，平台压在30~35cmH2O•压力控制通气（PCV）–压力恒定，流速可变–潮气量受气道阻力及肺顺应性影响–调节气道压力保证足够潮气量控制模式（CMV）•CMV注意事项–病人对CMV耐受差，可产生人机对抗，需应用肌松剂及镇静剂–当患者接受镇静及肌松时，如发生呼吸机故障及管路脱落可危及生命辅助控制通气（ACV）•辅助通气是由病人自主呼吸触发的机械通气，触发形式可以是压力，也可以是流量。•适应征：主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也可。辅助控制通气（ACV）•容量为目标：Vt8~10ml/kg,吸气流速60~80l/min或时间I:E1:2,触发灵敏度1~2cmH2O,流速波形,频率8~10/min•压力为目标：压力水平（20~30cmH2O）和吸气时间、频率、触发灵敏度辅助控制通气（ACV）•当病人有很强的自主呼吸时，每次呼吸均能触发呼吸机送气，可导致过度通气•COPD患者有加重气体在肺内闭陷可能•若患者无自主呼吸或不足以触发机械呼吸时，呼吸机可按照设定的参数控制通气间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）•主要用于呼吸机撤机过程•通气量一般为10ml/kg•频率设定原则为在保持病人有一定程度呼吸做功和动脉血气大致正常下，使用最低的支持频率。一般为8~10/min。若病人自主呼吸频率25~30/min，或潮气量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或换为辅助控制模式。压力支持通气（PSV）•适应征：–1、有自主呼吸，但需要通气支持–2、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气，并已使用SIMV或CPAP模式进行通气支持–3、具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时持续气道正压通气（CPAP）•始终保持气道正压的自主呼吸•适应征–1、自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用–2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征–3、心源性肺水肿的治疗–4、撤机前自主呼吸试验时常见通气模式模式定义特点缺点A/CMV以CMV的预设频率作为备用频率的辅助通气当吸气压力不能触发，或触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代如预设参数不当，可致通气过度SIMV呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行PCV呼吸机以预设的压力、吸气时间、频率提供通气支持气道压力较低，利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比例；可与其他模式合用。同步性较好潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，须监测以免通气不足常见通气模式模式定义特点缺点PSV患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平需恰当以保证通气量，自主呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压增加功能残气量，增加肺泡内压，改善V/Q比例失调降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助功PEEP的应用•PEEP是指呼气末压力高于外界环境压力•低水平PEEP：1~5cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低频IMV机械通气时•中等水平PEEP：5~20cmH2O，用于肺顺应性下降，功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗•高水平PEEP：20cmH2O，对少数ALI/ARDS患者有效PEEP的应用•绝对禁忌证：–1、未经治疗的气胸或张力性气胸–2、其他各种类型的气压伤–3、支气管胸膜瘘•相对禁忌证：–低血容量状态–单侧肺损伤–近期内行肺切除–颅内高压呼吸机相关肺炎(VAP)•诊断标准–气管插管并行呼吸机治疗2d后–出现全身发热–血中白细胞升高–胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积–经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10cfu.•VAP是机械通气患者在通气48h后出现的肺部感染图一胃内容潴留和反流胃内容横膈食道返流溢出误吸套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙机械通气时的安全管理•机械通气时病人床旁应备有简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）—连接好的，处于应急备用状态，与床位1︰1气管内吸引装置和合适的吸引管给氧装置气管插管用物•上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。谢谢!