左半结肠切除术

左半结肠切除术LeftHemicolectomy【适应症】1．结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的恶性肿瘤。2．乙状结肠扭转、坏死。3．左半结肠多发息肉。4．降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者，如炎症、出血、梗阻。5．溃疡型结肠炎患者，经内科治疗无效者，且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。【术前准备】基本同右半结肠切除术。若患者的身体状况欠佳，不能耐受一期手术，可以先行横结肠造瘘，或盲肠造瘘，待身体状况好转以后，可行二期手术。【麻醉】取硬膜外麻醉，也可用气管内插管全麻。【体位】平卧位。【手术步骤】1．切口：以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口(图1)。2．探查：进入腹腔以后全面探查。若系肿瘤，应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移，最后探查肿瘤，确定其部位、大小以及与周围组织、器官的关系等，以确定手术方式。现以降结肠癌和乙结肠癌为例说明左半结肠切除的手术方法。3．降结肠癌切除术：降结肠癌的切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围的腹膜和淋巴组织(图2)。(1)切断血管，清除淋巴组织：用纱布垫包裹小肠推向右上。取2根纱布条或脐带线，分别在距肿瘤上下至少10cm处结扎肠管，以防肿瘤沿肠腔扩散(图3)。将横结肠和大网膜上提，切断Treitz韧带(图3)，游离十二指肠空肠曲和水平部。将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉(图4)。于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。分离腹膜，在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉(图4)。从左肾静脉的下方开始，向下锐性分离、切除主动脉前面及左侧的疏松结缔组织和淋巴结(图4)。于肠系膜下动脉根部，将动脉结扎、切断，近端再缝扎一次(图5)。继续向下分离、切除髂血管前及周围淋巴组织。分离过程中，应注意动作轻柔仔细，勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管和输尿管(图5)。(2)游离左半结肠：用纱布裹住降结肠向内侧牵开，用长镊子提起乙状结肠左侧的后腹并剪开，向上至肿瘤部位可以离远一些，其余部分可靠近结肠，直至结肠脾曲(图6)。用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断，用7号线结扎(图7)，注意勿过度牵拉，以免撕破脾下极。轻提结肠脾曲，可见膈结肠韧带，切断并结扎(图8)。然后转向右侧，将胃向右上方牵拉，沿胃大弯逐段切断并结扎左侧部分的大网膜。最后，沿胰腺下缘逐段分离切断左侧部分的横结肠系膜(图9)。将结肠向右侧牵拉，钝性分离左半结肠及其系膜和腹后壁之间的结缔组织(图10)，注意勿将左输尿管提起，以免误伤。进一步清除腹膜后疏松结缔组织和淋巴结。此时，左半结肠已游离完毕。(3)切除左半结肠：取1把有齿直血管钳和1把肠钳夹住横结肠预定切断处(图11)，近侧用肠钳夹住，远侧用血管钳夹住，然后切断，远端裹以干纱布，再用7号线扎住(图12)。同样将乙状结肠的下端夹住切断。移走切除的左半结肠(图12)。(4)横结肠和乙状结肠断端吻合：将横结肠近端拉向下和乙状结肠的下端靠拢，用1号线间断缝合后壁浆肌层(图13)，上下两肠管用肠钳夹住，去除切缘上的血管钳，切除压榨的肠壁(图14)，用1号线间断全层缝合后壁，也可取长1号线，先于后壁中点缝合一针，留取一半尺度的B线，用A线连续全层锁边缝合后壁的一半(图15)，至前壁，连续内翻缝合全层至前壁的中点(图16、17)，再以同样的方法用B线缝合另一半后壁和前壁(图18)，至前壁中点A、B两线汇合打结(图19)。用1号线间断缝合浆肌层加强(图20)。用1号线间断缝合横结肠系膜和乙状结肠下端残留的系膜切口(图21)，以防形成内疝。吻合完毕，用示拇指测试吻合口的大小和通畅情况(图22)。吻合口处必须无张力，否则，应进一步切断胃结肠韧带，游离横结肠。4．乙状结肠癌切除术：乙状结肠癌的切除范围与降结肠癌略有不同，切除范围包括降结肠、乙状结肠和直肠上段(图23)。病变位置较低时，亦应至少切除癌肿下方5～10cm的肠管。乙状结肠癌的手术步骤与降结肠癌的切除大致相同。先行在距癌肿上下一定距离结扎肠管，再于Treitz韧带下方切开后腹膜，结扎肠系膜下动、静脉，切除腹主动脉和髂血管周围的淋巴组织(图23)。其次游离肠管，先从左结肠旁沟开始，向上游离降结肠、结肠脾曲和左侧部分的横结肠，横结肠的游离长度可视最后肠管吻合需要而定，具体方法如前所述(图6-10)。但应注意，在游离降结肠上段、结肠脾曲和横结肠时，勿伤及系膜内的结肠缘动、静脉(图24)，以保证吻合后游离结肠的血供。向下游离乙状结肠和直肠。沿左右手结肠旁沟向下剪开乙状结肠和直肠左侧的后腹膜，注意勿伤及左输尿管(图25)。钝性分离乙状结肠和直肠后面的结缔组织，剪开乙状结肠和直肠右侧的后腹膜(图26)，注意勿伤及右输尿管。进一步清除髂血周围的松疏组织和淋巴结。在直肠预定切除部位夹以直角钳，切断直肠(图27)，直肠残端用酒精棉球处理以后放入盆腔以备吻合(图28)。乙状结肠用干纱布包裹。在预定的降结肠切除处夹肠钳，切断降结肠(图29)。移走切除的结肠，用1号线封闭降结肠断端，并将其拉向盆腔，和直肠上端靠拢。于降结肠系膜对缘的结肠带上，用1号线取较直肠断端直径长的距离，各缝1针做牵引线(图30B线)。取1号线于预定吻合部位将直肠和降结肠两角浆肌层各缝1针(图30A线)。用4号线间断缝合后壁浆肌层(图31)。于结肠带上切开结肠壁，用1号线间断全层缝合后壁(图31、32)，前壁用1号线间断全层内翻缝合(图33)，浆肌层间断加强缝合(图34)，将盆腔腹膜固定在结肠上(图35)。用1号线间断缝合系膜切口(见图35)。侧腹膜能缝合关闭则缝合，不能缝合不必免强。再次检查左侧输尿管，于盆腔内放入硅胶引流管。5．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。【术后处理】基本同“右半结肠切除术”。图1降结肠癌切除术图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16图17图18图19图20图21图22图23图24图25图26图27图28图29图30图31图32图33图34图35