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附件3：沈阳市众创空间等级认定申请表申请单位：（盖章）填报日期：年月日申报认定等级国家级（）省级（）市级（）区、县（市）级（）运营单位基本情况运营单位名称单位性质法人代表联系电话传真电子邮箱注册地址邮编众创空间基本情况众创空间名称投资金额成立时间单位性质负责人姓名身份证号码联系电话传真电子邮箱详细地址邮编众创空间面积众创空间工作人员数可服务创业团队数（个）现有创业团队数（个）创客人数吸纳就业人员总数基地情况简介（可另纸附上）内容提纲：一、申请单位的基本情况（包括：基地营运单位情况、基地建设和配套公共基础设施情况、创业服务机构和整合社会服务资源情况以及开展服务情况、基地运营经济效益和社会效益）；二、小微企业创业创新基地建设和管理运营情况（包括：基地及配套设施建设使用、投资建设、管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展及对入驻企业优惠政策和培育发展等）；三、下一步发展规划或年度运营计划。申报单位承诺承诺对申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。对违反上述承诺的不诚信行为，同意承担撤销基地称号后果和有关责任。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日推荐单位意见已对申报材料的真实性进行审核，对申报资格和申报条件的符合性负责。推荐单位（盖章）：年月日区、县（市）人力资源和社会保障局意见（盖章）年月日市就业和人才服务局意见（盖章）年月日市财政局意见（盖章）年月日注：此表一式5份，主管或推荐单位、审批单位和申报企业各1份。