硝酸脂类药物的作用、注意事项、不良反应.

硝酸脂类药物的作用、注意事项、不良反应赵红艳喀什市第一人民医院干部病房2019/12/232WilliamMurrellWilliamHeberder2019/12/233单硝酸酯及特性ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1:3，后者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位亚硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶作用，形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显首次肝代谢效应（5%)，生物利用度较高；清除半衰期长，可减少日用量和延长作用时间，因此，多数的研究集中在IS-5-MN方面，目前已将有取代ISDN的趋势。2019/12/2341）1768年，英国皇家医学院WilliamHeberder医师首次描述了心绞痛症状；2）1847年，化学合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛；4）1879年，WilliamMurrell医师首次使用硝酸甘油治疗心绞痛；（Lancet杂志）5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症；6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。硝酸酯类药物简史2019/12/235硝酸酯类药物简史7）1980年，阐述酸酯类药理作用：--抑制血小板聚集，改善血液粘度；--使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；--抑制平滑肌细胞增生。8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：--硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；--硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。2019/12/236硝酸酯类药物作用的病理生理1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力：扩张外周小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降：降低心肌氧耗量。2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应，不引起“冠脉窃血”现象。3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。冠心病急性左心衰劫贫济富2019/12/237小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。当冠状动脉狭窄90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用2019/12/238硝酸酯类的代表药物硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸异山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）2019/12/239常用药物特点—硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）；2）起效快（2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。2019/12/2310常用药物特点—硝酸异山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时；缓释片约60min起效，作用可持续12h；舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。2019/12/2311常用药物特点—单硝酸异山梨酯1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影响，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。2019/12/2312常用药物及药代动力学药物名称常用剂量(mg)起效时间(min)作用持续时间硝酸甘油（短效）舌下含服喷剂透皮贴片硝酸异山梨酯舌下含服口服平片口服缓释制剂5-单硝酸异山梨酯（长效）口服平片口服缓释制剂0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h1-2h4-6h10-14h3-6h10-14h同上2019/12/2313Ca2+硝酸酯类药物作用机制硝酸酯片剂NONOVSMC平滑肌细胞舒张血管扩张代谢酶2019/12/2314应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2019/12/2315应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患者可减少3-4个死亡。2019/12/2316应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压1）慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。只有在其存禁忌证，或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯及/或钙通道阻滞剂。临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞痛治疗。2）-受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。2019/12/2317应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压1）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血。2）联合应用-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进行长期抗缺血治疗。2019/12/2318应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭：--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压1）急性心力衰竭：机制：扩张静脉，减轻肺淤血；合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者更适宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作为起始剂量，最高可增至200μg/min。2）慢性心力衰竭：a.-受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b.左心室射血分数正常的舒张性心功能不全。2019/12/2319应用适应证冠心病心力衰竭高血压危象和围手术期高血压1）尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者；静脉硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。2）方法：硝酸甘油5μg/min开始，用药过程中持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为100μg/min，切忌使血压急剧过度下降。2019/12/2320禁忌症1）对硝酸酯过敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收缩压90mmHg的严重低血压状态；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄；6）心脏压塞或缩窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制剂者（如西地那非，可致血压急剧下降）；8）颅内压增高者。2019/12/2321下列情况亦应慎用：1）循环低灌注状态2）心室率50次/分，或110次/分；3）青光眼；4）肺心病合并动脉低氧血症；5）重度贫血。2019/12/2322硝酸酯类药物的代谢硝酸酯进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO。激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管平滑肌松弛，血管扩张2019/12/2323硝酸酯类药物适应症心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；肺动脉高压；与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭;2019/12/2324硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制平滑肌细胞舒张扩张血管降低前负荷降低后负荷降低血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力tPCP/PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉容量血管小动脉冠状动脉扩张冠状动脉最佳O2平衡O2消耗O2供PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=PulmonaryarterialpressurePCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure2019/12/2325减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。硝酸酯在心衰治疗中的作用机制2019/12/2326硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；2019/12/2327硝酸酯类药物的合理使用小剂量给药：长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。2019/12/2328硝酸酯类药物的合理使用间歇给药：间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。2019/12/2329硝酸酯类药物的合理使用联合用药：与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作用。）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。2019/12/2330硝酸酯类药物的副作用用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动过速。偶有恶心，呕吐，面红。20