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社区卫生服务中心临床诊疗指南前言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染………………………………………032、支气管哮喘………………………………………………123、呼吸衰竭…………………………………………………184、肺炎………………………………………………………26（1）社区获得性肺炎………………………………………34（2）医院获得性肺炎………………………………………395、心力衰竭…………………………………………………44（1）急性心力衰竭…………………………………………49（2）慢性心力衰竭…………………………………………516、高血压病…………………………………………………537、急性冠脉综合征…………………………………………578、稳定型心绞痛……………………………………………609、消化性溃疡穿孔…………………………………………6810、上消化道出血…………………………………………7911、急性胰腺炎……………………………………………4412、肝硬化…………………………………………………4413、面神经炎………………………………………………4414、坐骨神经痛……………………………………………4415、脑梗死…………………………………………………44（1）脑血栓…………………………………………………44（2）脑栓塞…………………………………………………44二、骨科常见疾病…………………………………………4416、颈椎病…………………………………………………4417、腰间盘突出症…………………………………………4418、肩关节周围炎…………………………………………4419、骨关节炎………………………………………………44三、外科常见疾病…………………………………………4420、急性阑尾炎……………………………………………4421、急性肠梗阻……………………………………………4422、急性酒精中毒…………………………………………4423、多发伤…………………………………………………4424、颌面部软组织损伤……………………………………44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【临床表现】1.普通感冒:俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5-7天后痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。3.急性疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。4.急性咽结膜炎：多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。病程4〜6天。5.急性咽扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、血象:病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、病毒和病毒抗原的检测:视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1、过敏性鼻炎:临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。【治疗原则】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1、对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏何咽干的患者克给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。小儿感冒忌阿司匹林，以防Reye综合征2、抗生素治疗普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高，咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。3、抗病毒药物治疗由于目前药物滥用造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者，可早起常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。支气管哮喘【概述】支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。【临床表现】1．常有明确的诱因:①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；④药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；⑤运动、精神紧张及内分泌因素等。2．有反复发作史，常有到医院就诊经历。3．发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现，未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4．在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6．胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。【诊断要点】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。【治疗方案及原则】1.氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。1.肾上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。3.β2受体激动剂(1)福莫特罗：1～2喷／次，2次／日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：1～2喷／次，4次／日吸入。4．抗胆碱能药物(1)溴化异丙托品1～3喷／次，3～4次／日吸入。(2)与β2受体激动剂联合应用效果更好。5．氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0.25mg/(kg/min)]或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/(kg/min)。6．糖皮质激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氢化可的松：300～600mg/d，分次静滴。(4)甲泼尼龙：40～160mg/d，分次静滴。7．白三烯受体阻滞剂(1)扎鲁斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟鲁斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。9．经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC()2由低于正常转为正常或45mmHg，要考虑机械通气治疗。【处置】1．轻度哮喘患者在急诊经吸人β2受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2．经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。3．中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4