东莞市职工基本医疗保险暂行规定

一、参保了医疗保险后，生病住院时如何报销？报销比例是多少？（非常重要）参保人参加了医疗保险两个月(个人参保六个月)后因生病住院(一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇)可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：参保人住院用的总医疗费-起付金-自费项目。剩下的金额报销比例为95%。参保人生病在我市定点医院住院时办理如下手续：（1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。（2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。（3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。参保不不需加社保局报销。什么是起付金？基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。哪些项目属于自费项目？自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。社会保险统筹基金不予支付。具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：1、国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准2、“东莞市职工基本医疗保险用药目录”3、“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”4、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》5、“东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法”6、“东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：第一步：计算基本医疗费。基本医疗费=住院医疗费-自费金额=30000元-4000元=26000元第二步：确定应报金额。市人民医院为市内三级医院，起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗费-起付金=26000元-600元=25400元。第三步：计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额×支付比例=25400元×95%=24130元即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自付5870元。同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报销比例降15%。医疗保险报销的费用为：（30000-4000-1600）×80%=19520。所以参保人个人自费10480元如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降15%，如：医疗保险报销的费用为：（30000-4000-1600）×65%=15860。所以参保人个人自费14140元。参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。二、东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则2009年根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人员是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。（一）《暂行规定》第四条第（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续，并领取东莞市社会保险卡；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取东莞市社会保险卡。用人单位领取东莞市社会保险卡后必须及时发给每位参保人。（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方可公务员方（含参照、依照公务员毓的人员，下同）参保；两个子女的，父母各还一个参何；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子女随其退保。凡违反计划生育超生的子女不得参何。符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担，其中无生育能力的夫妇领养的子女，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子女可由父母为其投保。在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拨款的用人单位）按规定逐月缴纳。（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上年度职工月平均工资的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。（六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有的金额），用人单位和参保人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。用人单位3连续个月以上（含3个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参保人的基本医疗保险费按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和参保人分别承担。中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的东莞市社会保险卡，并终止基本医疗保险关系。（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。市社会保险管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按《暂行规定》第二十条有关规定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到东莞市社会保险卡上继续使用。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金或挪作他用。参保死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。无人继承的，将其个人帐户全额划入统筹基金。参保人异地变更工作关系，其个人帐户金额应随同转移。如果工作关系迁入地尚未建立统帐结合基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个从帐户金额每月通过用人单位转发给个人。5、职工基本医疗保险待遇和管理。（重要）（一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险范围按以下规定执行：1、《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；2、《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；3、《东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》；4、《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》；5《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》；6、国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。（二）因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支付比例均减少20%。在市区定点医疗机构住院的参保人，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付减少30%，否则，不予支付。在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。（四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需要其他医疗机构检查的，其检查费用由所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及东莞市社会保险卡复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：1、在医疗机构构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的：2、未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；3、家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付）；4、超过七天的出院带药，住院期间的自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用；5、违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用；6、职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。（六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的，未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。（七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首选征得参保人或家属的同意。（八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任），不属于基本医疗保险范围。（九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然年度内累计不超过最高支付限额。（十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，衽病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：当年实际封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。（一）参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，首选由一级以上（含一级）定点医院的主诊工程师填定《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保险部