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华北石油管理局总医院电子病历记录打印管理规定发布日期：2013-09-01编号：QG/HBYT-33YL-001-2013审核日期：2013-09-30颁布者：续红梅修订日期：2013-08-01批准人：刘玉青针对《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）4.27.2.4、4.27.2.5、4.27.7.1及4.27.7.21目的为加强病历质量管理与控制，保障患者医疗安全，落实医疗质量安全核心制度和诊疗技术操作规范，促进医院内涵质量建设，持续改进医疗质量。全院各临床医技科室遵循此方案要求执行。2标准2.1基本要求2.1.1电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，并能如实反映患者病情和检查、治疗情况，正确使用医学术语、数字符号等，要求表述准确，语句通顺，标点正确。2.1.2系统采用用户名/密码登陆，要求用户必须修改初始密码，避免用户使用过于简单的密码。2.1.3上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。2.1.4录入操作统一管理，按统一设定的打印模版进行书写和打印，任何科室和个人不得擅自更改打印模式。2.1.5已打印完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。2.1.6科室应根据需要，及时更换打印机墨盒或色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。2.2具体要求：2.2.1所有专页书写有时限性要求的病历内容，随时打印并手写签名后立即归入患者病历夹内。入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印，首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印。2.2.2日常病程记录按时完成后即刻打印并手写签名，打印后立即归入患者病历夹内，不允许集中打印。2.2.3在上级医师查房记录中，上级医师查房确认手写签字写在录入医师机打签名前面，录入医师手写签名写在机打签名后面，机打签名与手写签名必须保持一致。2.2.4无手写签名的病历记录视为无效病历记录。2.2.5各科室使用专科疾病模板时，必须根据患者实际患病情况进行修改，不得直接拷贝粘贴模板内容。杜绝错误的、不尊重事实的拷贝现象，杜绝各级医师查房记录、日常病程记录内容粘贴现象。2.2.6住院电子病历的备份存储采取信息中心（服务器）备份、打印纸质病历储存两种形式。信息科负责数据形式的电子病历保管，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。病案室负责纸质病历的保管。患者出院后，所在科室负责将打印完成的纸质病历排序整理，确保病历完整，完成科室质控后按照《总医院住院病历（案）管理规定》要求3日归档。2.2.7运行病历检查中，如遇未按要求及时打印者，视为记录未完成。2.3考核2.3.1质控科每月按《总医院运行病历质量评估标准》进行网上运行病历环节质量检查，不定期进行现场检查，检查结果公布在质量通报上，每月绩效考核按通报内容对涉及科室进行扣分。2.3.2病案室终末质控医师每月按比例抽查归档住院病历，按《总医院终末病历质量评估标准》进行病历质控，发生乙、丙级病历的责任医师按《总医院住院病历（案）管理规定》内容进行处罚。3定义电子病历：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗记录资料，是病历的一种记录形式。4附件4.1运行病历质量监控流程图4.2终末病历质量监控流程图5存档期限4年6相关文件6.1《电子病历系统功能规范（试行）》6.2《河北省病历书写规范细则》（2013版）6.3《河北省电子病历基本规范实施细则》6.4《医疗机构病历管理规定》（2013版）6.5《总医院住院病历（案）管理规定》6.6《总医院运行病历质量评估标准》6.7《总医院终末病历质量评估标准》7文件送达7.1全院各科室附件4.1运行病历质量监控流程图病历系统质控功能100%形式监控病案质控医师病区抽查病历打印内涵质量时限格式汇总报质控科通知科室持续改进通报、培训附件4.2终末病历质量监控流程图检查病历记录检查内容合格通知临床质控月末上报质控科通报培训合格后入库抽取病历入库有缺陷监督责任人整改持续改进监控质量病历质量