东软医疗保险管理信息系统

解决方案蓝皮书东软医疗保险管理信息系统解决方案行业政府商业挑战利用最新的信息技术，解决医疗保险业务中基金征收、支付、监管等各项操作，建立起完整的医疗保险信息管理系统。技术解决方案东软医疗保险管理信息系统解决方案企业级硬件平台高可扩展的英特尔®架构服务器解决方案架构政府满足新的市场需求本着进一步加强医疗机制的管理，更有效地利用国家的卫生资源，我国近年来逐步开展了一系列的医疗保险制度改革--采取了三方（国家、单位、职工）共同筹资、为职工建立个人医疗帐户、社会统筹与个人帐户相结合等诸多改革措施。在医疗制度的改革进程中，东软业务遍布国内90多个中心城市，300多个中小城市及企业。同时，遍布全国的八大区域虚拟总部以及30多个分支机构为各地劳动和社会保障信息化建设提供全方位的支持和服务。东软股份自1994年起，开始在医保领域进行相关业务的研发，目前拥有遍布全国的近百个的机构用户。1999年，东软股份作为骨干研发单位参加了国家劳动和社会保障部“社会保险管理信息系统核心平台”的研究开发，并承担了核心平台的总体技术负责及项目管理工作。2001年8月，东软承接了国务院试点工程“辽宁一号”工程的建设。现参与多个地区金保工程的规划。商业挑战医疗保险业务从基金管理的角度来看，可分为基金征收、基金管理和待遇支付三个部分。从医保基金的征收开始，如何通过各种有效的管理手段进行基金征收、形成收缴基金与支付基金相隔离、待遇与缴费挂钩、公平与效率结合的机制是医疗保险改革的重点。从业务环节上来看，医疗保险业务又可以分成医疗保险登记、参保对象管理、医疗保险费申报核定、基金征集、医疗待遇审核与支付、医疗保险个人帐户管理、基金会计核算与财务管理、医保卡管理等基本环节。要做到各环节相对独立、时序严格、相互衔接、相互制约就迫切需要引入先进的计算机辅助管理系统。医疗保险改革的现状同时还迫切需要尽快建立全国统一的医疗保险管理信息系统。对于医疗保险业务管理信息系统设计来说，它必须能够满足如下基本要求：1．业务处理与记载实现全部医疗保险业务的信息化处理，包括医疗保险登记、申报、保险费征缴、帐户管理、药品目录管理、诊疗项目管理、病种管理、定点医疗机构管理、待遇审核、待遇报销、费用结算以及基金财务管理等。记载处理轨迹，积累业务信息，规范业务操作。2．信息采集与分析可实现对下、对上、横向、本级各种信息的采集、提取、分析与交换，及时准确地掌握基金征缴、支付和运行管理，对基金的宏观调控提供信息支持，为基金监督提供手段。3．信息交换与共享实现医疗保险经办机构与社会服务机构以及相关部门之间的数据交换，包括银行、医院、药店、财政、统计、民政等部门。实现信息交换，满足公众对数据的查询要求，实现信息共享。4．基金监督与控制实现医疗保险基金监督与控制功能，及时了解和掌握医疗保险的最新动态。实现医疗保险基金的全程监控，防止基金的“收不抵支”，出现基金管理漏洞。在系统的性能上，依据行业经验，对于单笔业务的处理可以忍受的响应时间为3秒之内；对于批量业务如缴费核定、费用征缴等业务的处理，视参保人数可以延长到5－10秒；如果处理的数据量特别大，如年终结算等操作，相应时间可以据实际情况而定。吞吐量是在给定时间周期内，系统能够完成的总工作量的一种度量，根据最大原则及在实际调研中用户提供的数据规模进行估算；对于数据精度根据现行的计算统计体制，一般采用实际使用的精度。1解决方案蓝皮书东软医疗保险管理信息系统解决方案解决方案供应商东软股份有限公司2解决方案总览东软医疗保险管理信息系统解决方案采用了处于医疗保险管理系统的领先地位的技术，不仅兼容传统的C/S模式、C/S/S模式和B/S/S模式同时也相结合了三层架构的模式。在应用软件设计中包括OO技术、安全加密技术、CGI技术、多媒体技术、CPU卡技术、JAVA、JSP技术等；软件设计符合ISO9001(2000)标准规范，软件成熟度高。东软医保管理信息系统充分体现了系统设计的实用性、先进性、安全性、全面性、超前性、扩展性、适应性、可靠性、自动性等特性。其灵活的业务模式适应于国内不同医疗保险应用系统的需求。该软件系统能够方便快捷地搭建各地的信息系统，能够有效地缩短系统建设周期，节约系统建设资金。在实际应用的过程中，东软医保系统得到了客户广泛的认可和好评。技术东软医疗保险平台系统主要包括主机平台系统、网络平台系统、系统软件平台系统、以及其他相关设备等几大部分。主机平台包括以下几部分：操作系统：采用红旗Linux*操作系统hp-UX*、Microsoft*Windows*2003(英特尔®安腾®2处理器版)数据库：Oracle9i*中间件软件:BEA*Weblogic、IBM*Websphere*CICS以及Tonelink等产品。备份软件：采用VERITAS*NetBackup*、CA公司的BrightStore或者IBM公司的TIVOLI*等产品。硬件平台：采用基于英特尔®安腾®2处理器的系统。采用基于英特尔®至强处理器硬件系统存储系统：采用SAN系统构建外部存储环境采用磁带存储设备作数据备份容灾系统：采用基于英特尔®安腾®2处理器的服务器系统做为数据库服务器。采用基于英特尔®至强处理器的服务器系统做为中间件服务器。采用VERITAS或CA公司的容灾备份软件。采用SAN系统构建外部存储环境。网络平台系统包括局域网、广域网、网络安全、网络管理等几大部分：局域网：采用千兆以太网技术、主干交换采用双机热备技术。广域网：采用DDN、FR、ADSL、广电城域网等实时性连接结合ISDN、PSTN等拨号方式做为备份链路。网络安全：采用VPN技术和网络病毒防范技术。成功案例/认证东软医疗保险管理信息系统解决方案已经在国内多个中心城市实施。详情请访问东软股份的网站：解决方案的受益对象东软医疗保险管理信息系统以劳动和社会保障部推广的“社会保险管理信息系统核心平台”为基础。在这一核心平台的基础上，东软“医疗保险管理信息系统”覆盖了医疗保险经办机构、地方劳动部门、国家劳动部门、参保单位、定点医疗机构、金融机构等医保体系中的各个环节。通过该系统能够连接起各个相关的单位，提高整体医保业务的办理效率，形成信息共享、提升宏观决策的能力。医疗保险经办机构通过系统的运用使得医疗保险的登记、申报、审核、收缴、支付、结算以及帐户、基金管理等诸环节纳入统一的体系当中，实现管理手段的现代化，进而实现管理程序的规范化，对于提高医疗保险业务的工作效率和管理水平具有重大的现实意义。同时，也为公众服务体系的建立以及社会化服务提供了强有力的支持。地方劳动部门通过系统了解业务的全程经办，对医疗保险基金进行全程化跟踪，掌握医疗保险的基金运营情况。国家劳动部门通过系统对过程性业务经办数据进行整合，并通过宏观分析以及数据挖掘可以为医疗保险的政策制定提供科学的依据，同时对地方的医疗保险进行政策指导。参保单位通过系统可以报送申报资料，接收帐户对帐信息等，提高劳动效率，如果一个上万的单位，以手工来进行申报，其工作量是可想而知的。定点医疗机构通过系统的实现与医疗保险机构药品目录、诊疗项目、病种信息的对照，同时将就诊病人的资料、处方、费用分类等信息上传给医疗机构。根据医疗保险政策实现就诊人员在医疗机构里实现医疗保险政策规定的服务，定点机构与医保机构进行费用的结算。实现对就诊病人的医疗服务全程化跟踪以及费用的自动报销与结算。金融机构使用医保信息系统可以增加大量的资金沉淀，对于医保个人帐户在银行开立的，可以增加大量的储户。成功案例/认证计划东软医疗保险管理信息系统已经服务于国内90多个中心城市，300多个中小城市及企业。同时，在遍布全国的八大区域虚拟总部以及30多个分支机构中运行。关于东软医疗保险管理信息系统实施案例的详细资料，请访问东软股份的网站：用户价值东软医疗保险管理信息系统解决方案秉承公司“软件创造客户价值”的理念，东软的核心竞争力是为客户快速提供高可靠的、不断发展的软件系统解决方案，这个竞争力的基础是东软对基础技术的持续投入和对市场需求的正确理解。基金监管、决策分析是对最终用户的主要益处。东软医保管理信息系统解决方案提供了如下几个特色：灵活性它可以随政策的变化，及时调整相关的参数。采用灵活的组件方式，可以根据科室业务范围不同授予不同的功能热连接，建立科室、操作员和功能之间的关系。优化的工作流程凭借多年的工作经验和技术优势，以提高工作效率为目的，制定合理的业务管理模式，减轻业务复杂程度，提高工作效率，提高服务质量，建立制约机制，杜绝漏洞。先进性系统采用了大量的先进技术，如安全保密技术、面向对象技术、计算机组件技术等先进的计算机技术。远程维护快速性对用户的意见和提出的问题，可以进行远程维护，实现快速响应。扩展性功能模块化设计，充分考虑与其他相关部门的接口，按照“五保合一”的模式，考虑了其他险种的扩展和基础数据共享。也考虑了与其他相关系统的接口。可靠性充分利用硬件资源的优势，对数据进行高可靠性的管理。同时ORACLE数据库本身也保证了数据的高可靠性。操作简单性操作简单，界面友好，系统维护方便，只需维护服务器上的一份程序。安全性提供多级保密方式和数据保护功能：热连接权限管理和数据访问权限管理。提供日志管理功能：随时记录操作员的操作时间和操作内容，以备查询。客户端因为采用“瘦客户”安装方式，所有程序均放在应用服务器上，因此加强了程序的安全性。另外，客户端不安装任何能够直接访问数据库的工具，保证了数据库的安全性。可靠的质量保证完全按照ISO9001质量体系实施，建立健全的各种文档，为将来系统升级维护等准备。显著的社会效益东软医疗保险管理信息系统的使用可以大大缩短建设周期，为医疗保险的改革提供技术保证，有利于增加业务透明度，方便参保人员，提高决策科学性。同时，医疗保险管理信息系统作为社会经济系统的重要组成部分，也将成为社会管理和宏观经济调控的重要工具。5各部分业务功能概念图东软医疗保险管理信息系统的用户由上级管理机构、医疗保险经办机构、参保单位、参保个人、定点医疗机构、定点零售药店、医保费代收机构和其他服务机构组成。上级管理机构是医疗保险政策和具体操作措施的制定单位。医疗保险经办机构是医疗保险政策的执行单位。定点医疗机构是医疗保险经办机构的部分职能在医院、药店的体现部门。参保单位是参保人员工作岗位所在的单位，也是医疗保险费缴纳的主体。参保个人是待遇享受的直接对象。其他服务机构如财政、银行等与医疗保险机构有非主要业务关系的单位。医疗保险费代收机构是指在除自身外如税务、银行代医疗保险机构收缴医疗保险费的单位。上级管理机构下达本地医疗保险政策给各个相关单位。参保单位提供的相关证件、资料和填报的业务表，办理医疗保险登记；参保单位医疗保险登记事项发生变更或依法终止缴纳医疗保险费时，为其办理相关变更、注销手续。医疗保险机构根据政策的规定受理参保单位的登记以及每月的单位或参保人员增减变化的业务处理，向参保单位发出医疗保险征集通知，参保单位依据通知根据费用征收方式是否通过费用代收机构，必须按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险机构受到缴纳的费用后，进行帐户的划拨，同时进行帐户管理。当参保个人发生医疗服务时到医院接受治疗，医院依据有关规定，对相应登记的医疗待遇资格进行审核；对医疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费和其他费用情况进行审核；根据缴费单位提供的参保人员就诊记录和有关信息，对门诊特殊病等医疗费单据按规定进行审核。医疗保险机构根据待遇审核审定的应支付的医疗费，按总额预付、服务项目付费、服务单元付费、人头付费、病种付费等多种结算方式相结合，填制医疗保险基金拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过银行将应支付的医疗保险金支付给定点医疗机构。同时在医疗保险的收、支两条线与其他部门如与银行进行对帐，与财政进行基金的上解下调。参保单位参保个人DDN,PSTN,ISDN,FR,ATM,X.25，FDDIDDN,PSTN,ISDN,FR,ATM,X.25统计信息医疗保险经办机构其他服务机