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1常见病种诊疗方案肿瘤内科河南省中医院2010年9月2目录肺癌诊疗规范*…………………………………………………………3食道癌诊疗方案*………………………………………………………10乳腺癌诊疗方案*………………………………………………………17肝癌诊疗方案………………………………………………………….24大肠癌诊疗方案……………………………………………………….32胃癌诊疗方案………………………………………………………….42*属于重点病种3肺癌概述：肺癌，又称原发性支气管肺癌，指原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿，临床以咳嗽、咯血、发热、胸痛、胸闷气急、喘鸣为主要表现，是常见的恶性肿瘤之一。属于中医“肺积”、“息贲”等病证的范畴，肺癌的形成多是由于正气内虚，邪毒外侵，气机不畅，宣降失职，痰浊瘀血阻结于肺所致。一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准：1．病名诊断：目前诊为“肺癌病”或“肺积”。古医籍中多在“肺积”、“息贲”、“痰饮”、“咳血”、“胸痛”、“喘证”等病症中有所记述。2.证候诊断（1）肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、腹胀纳呆、浮肿便溏、四肢无力、脉沉细或濡，舌质淡苔薄，边有齿痕。(2)肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、食少纳差、神疲乏力、潮热盗汗、口干口渴、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄。(3)气滞血瘀证：气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、心烦口渴、大便秘结、失眠、唇暗、脉弦或涩、舌紫或有瘀血斑、苔薄。(4)痰热内阻证：咳黄痰嗽重、纳呆、口干口渴、神疲乏力、胸闷发憋、舌质暗或红、苔黄腻、脉细滑或滑数。(5)气阴两虚证：咳嗽痰少、神疲无力、汗出气短、口干烦热、午后潮热、手足心热、有时心悸、纳呆脘胀、尿少便干、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕，脉细。（二）西医诊断标准：1.诊断依据(1)病因：肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包括：①吸烟：长期吸烟可致支气管上皮细胞增生，鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。②大气污染③职业因素：长期接触放射性物质及其衍生物均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。④肺部慢性疾病：如肺结核，矽肺，尘肺等。⑤其他：家族遗传、内分泌失调，免疫功能降低等。（2）症状和体征肺癌的临床表现包括肺部和肺外两方面的症状和体征。肺部主要表现为六大症状：①咳嗽：阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰。②咳血：间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜，痰血不相混，偶见大咳血。③发热：中、低度发热。④胸痛：持续性尖锐而剧烈地疼痛。⑤胸闷气急：或突然出现，数日后渐轻；或缓慢出现渐趋加重。⑥喘鸣：局限性、吸气性哮鸣，咳嗽后并不消失。肺外表现主要是由于肿块压迫、侵犯临近的组织、器官，远处转移，副癌综合征(如上腔静脉综合征表现为头昏、眼花、头颈部浮肿，胸颈部浅静脉怒张；霍纳氏征4表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，声音嘶哑，吞咽困难，胸闷，心悸，消瘦，杵状指、趾等)以及其他远处部位转移引起的相应症状和体征。（3）相关检查①影像学诊断：包括胸透、平片以及CT检查。主要观察：肺部肿块特征，肺门是否增宽以及是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等。②细胞学诊断：痰液、胸水及纤维支气管镜获得细胞学标本，证实为肺癌细胞。③病理学诊断：活检取得病灶、转移灶组织，证实为原发性癌。主要有四种：①小细胞癌：淋巴细胞样（燕麦细胞）、中间型细胞（梭型、多角型和其他）。②鳞状细胞癌（表皮样癌）：高分化、中分化、低分化。③腺癌：高分化、中分化、低分化，细支气管肺泡性/乳头状。④大细胞癌：伴有黏液分泌，伴有多层结构，巨细胞性和透明细胞性。④生化学诊断：癌胚抗原(CEA)测定2．5ng／ml，肺癌患者有61％～77％阳性，其水平与病情轻重及预后有一定的关系。2．分期参考UICC制定的TNM肺癌分期。非小细胞肺癌（包括鳞状细胞癌，腺癌和大细胞癌）:癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。癌症的分期基于原发肿瘤的大小（用T来代表），是否有淋巴结转移（用N来代表）和远处转移（用M来代表）。通常癌症分为四期（I,II,III,IV），I期为最早期癌，IV期为晚期扩散癌。原发肿瘤（T）T1：肿瘤小于3厘米；T2：肿瘤大于3厘米，或有以下任何一项：肿瘤侵犯到内脏胸膜，非全肺性肺不张；T3：不论肿瘤大小，只要有以下任何一项：肿瘤侵犯到胸壁，纵隔胸膜，心包，隔膜，全肺性肺不张，肿瘤侵犯到气管杈隆凸2厘米以内；T4：不论肿瘤大小，只要有以下任何一项：肿瘤侵犯到纵隔，心脏，大血管，气管，食道，椎骨，气管杈隆凸，恶性胸腔或心包腔积液，原发肿瘤所在肺叶有其他肿瘤结节。淋巴结（N）N0：无淋巴结转移；N1：同侧肺门和/或同侧枝气管旁淋巴结转移；N2：同侧纵隔和/或气管杈隆凸下淋巴结转移；N3：对侧纵隔或肺门淋巴结转移，或同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移（包括转移至原发肿瘤以外的肺叶）。最终分期IA期：T1N0M0；IB期：T2N0M0；IIA期：T1N1M0；IIB期：T2N1M0，T3N0M0；IIIA期：T3N1M0，T1～3N2M0；IIIB期：任何TN3M0，T4任何NM0；IV期：任何T任何NM1。小细胞肺癌:小细胞肺癌只分为两期：局限期和广泛期。局限期：肺癌局限于一侧胸腔；广泛期：肺癌扩散到一侧胸腔以外。3．分型：根据肿瘤发生的部位不同可分为中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌主要发生在段以上的支气管，而周围型肺癌多发生在段以下支气管。根据组织细胞学分类可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、和大细胞癌。二、诊治流程：（图附后）三、鉴别诊断(一)肺结核：多见30岁以下，病灶圆形，直径4cm，多见上叶，边缘光整，无毛刺，很少有分叶，病程长，发展慢，抗结核治疗有效。(二)肺脓疡：常有急性期伴高热，脓性痰量多，多见于下叶或上叶尖后段，有包膜边缘光整，无毛刺，抗炎治疗有效。(三)肺部良性肿瘤：多无症状，病灶密度均匀，光整无毛刺，少见分叶，病程长增大慢。四、入院指征①已明确诊断为肺癌的患者。②肺门或纵膈增宽，纵膈内占位、肺内占位、局灶性肺炎等可疑为肿瘤者。5③转移灶经病理检查证实来自于肺脏者。④有大咯血、肺部感染等并发症者。五、治疗（一）辨证论治1.肺脾气虚证(1)治法：补脾益肺(2)代表方药：四君子汤合桔梗汤加减。党参15g，白术15g，茯苓15g，清半夏9g，陈皮9g，桔梗9g，苇茎12g，生苡仁30g，草河车9g，生黄芪30g，甘草6g。(3)临证参考用药：太子参、西洋参、麦冬、胡黄连、龟板、山药、黄柏、藤梨根、沙参、百部、白茅根，桑白皮，仙鹤草等。(4)辨证使用中成药消瘤保肺丸：院内制剂80克每瓶。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日三次。(5)辨证调护:戒烟酒，远房事，怡情宜性。(6)辨证施膳：常服润肺清热之品如百合，木耳、梨、燕窝等或食药膳如猪肺粥。2.肺阴虚证：（1）治法：滋阴润肺（2）代表方药：麦味地黄汤加减。麦冬9g，生地黄9g，牡丹皮9g，山萸肉9g，五味子6g，山药12g，泽泻9g，全瓜蒌15g，夏枯草9g，白英9g，白花蛇舌草15g。（3）临证参考用药:党参、太子参、浙贝母、枸杞子、女贞子、紫河车、白术等。（4）辨证使用中成药：①消瘤保肺丸院内制剂80克/瓶，清热解毒，活血化瘀。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日3次。②康莱特注射液：功能：益气养阴，消瘤散结。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型的肺癌。配合放化疗有一定的增效作用。对中晚期肺癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。100-200ml/日，21天为一周期。(5)辨证调护：适寒温，调喜怒、饮食有节，不妄作劳。(6)辨证施膳：可多食蔬菜水果，补充蛋白质，清淡饮食，少食油腻。3.气滞血瘀证：（1）治法：行气活血，化瘀解毒（2）代表方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。柴胡10g，枳壳6g，白芍12g，陈皮9g，香附6g，甘草6g，桃仁9g，红花6g，当归6g，赤芍9g，生地9g，川芎9g，仙鹤草15g。(3)临证参考用药:陈皮、苡仁、金银花、夏枯草、龙葵、元胡、贝母、半枝莲、苏梗、郁金、茜草、鸡血藤、玫瑰花、佛手、绿萼梅等。(4)辨证使用中成药①十二味抑瘤胶囊院内制剂，0.5×60粒。通络止痛。于肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。用法一次3-5粒，一日三次②复方斑蝥胶囊：清热解毒，活血化瘀，软坚散结，用于由气滞血瘀、热毒内阻而致的中晚期肺癌。③艾迪注射液：功能：清热解毒，消瘀散结。适用于肺癌瘀毒蕴结者，6-10支/次，每日1次，14天为一周期。（5）辨证调护：调畅性情，适量运动。（6）辨证施膳：饮食清淡，以蔬菜和富含维生素食物为主，禁酒及油腻食物。64.痰热内阻证：（1）治法：化痰利湿、清热散结（2）代表方药：千金苇茎汤合二陈汤加减。苇茎30g，桃仁9g，冬瓜仁30g，陈皮9g，半夏12g，茯苓12g，白术12g，党参12g，生苡仁30g，杏仁6g，瓜蒌10g，黄芩10g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。（3）临证参考用药：金荞麦、黄连、苍术、厚朴、鱼腥草、合欢皮、桑白皮等。(4)辨证使用中成药;①痰热清注射液用法：一次20-30ml，一日1次，加液体250-500ml静滴。②苦参注射液：功能：清热解毒，消瘤散结。15-30ml/次，一日1次，加液体250-500ml静滴。适用于不宜手术的肺癌。对中晚期肺癌患者具有一定的抗肿瘤和止血、止痛作用。（5）辨证调护：居处保持干燥，避免过多涉水淋雨。（6）辨证施膳：饮食清淡，禁酒及油腻食物，注意调护脾胃5.气阴两虚证：（1）治法：益气养阴（2）代表方药：沙参麦门冬汤加减。沙参20g，麦门冬15g，玉竹12g，桑叶10g，天花粉24g，扁豆30g，生甘草6g，浙贝6g，生黄芪30g，杏仁6g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。(3)临证参考用药：百合、天门冬、枸杞、女贞子、紫河车等。（4）辨证使用中成药①生脉饮口服液：一次10-20ml，一日3次。②六味地黄丸：一次8克，一日3次。③注射针剂：参芪扶正注射液、参麦注射液等。(5)辨证调护：避风寒、适寒暑，慎起居，远房事。（6）辨证施膳：日常可煲汤服用，以食补为主，增强体质。（二）非药物治疗1.特色治疗项目：（1）艾灸治疗：选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9~15天1疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。（2）气功治疗我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功，术后、放化疗后均可练功。2.其他治疗：（1）药液蒸洗治疗：金银花、白茅根、仙鹤草、夏枯草各15克，野菊花、桑叶、板蓝根、山豆根、半枝莲、紫草、胖大海、桔梗各10克，薄荷7克，冰片3克煮沸后令患者吸入。（2）心理治疗由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。（3）音乐治疗采用我国古典音乐和现代轻音乐为主要内容，使患者身心轻松，情绪平稳。（4）深部热疗是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。（5）免疫治疗仪治疗通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分7泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。(6)体内伽玛刀治疗放射性粒子（I125）植入（体内伽玛刀）治疗是一种近距离放疗方法，适用于各期肺癌患者。(7)气管镜下微波治疗气管镜下可以清除气管、支气管内的痰液、肿块，局部止血。另外，还有加味如意金黄散外敷止痛，消瘤止痛散外贴止痛、消瘤，中药灌肠降低血尿素氮等常用方法。（三）西医治疗肺癌的综合治疗是肺癌临床研究领域的热门课题，临床中通常选用以下几种模式：a．术后放、化疗。b．术前化疗。c．通过化疗使不能手术的病人变为可手术。d．放、化疗同时进行。e．放、化疗与生物反应调节剂联合应用。1．手术手术治疗是肺癌常用的治疗方