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附件1安全培训办班审批表培训机构（公章）：填表日期：2010年12月14日说明：⒈培训类别栏内填“安全资格培训”、“安全资格再培训”、“特种作业操作资格培训”、“特种作业操作资格复审培训”。⒉本表一式四份，培训机构、考核点、考核单位、省局各保存一份，并提供电子文档。⒊本表应于开班10日前报考核单位或考核点审批，并抄报省局。培训机构资质国家叁级资质证书号码AP30024培训类别特种作业操作资格培训培训班计划人数80人序号课程名称学时数任课教师姓名学历所学专业职称证书号码1电工与电子基础7常法广本科经济管理注安410901010252电工测量8常法广本科经济管理注安410901010253触电危害与急救4秦希德本科汉语文学教育经济师411001010264防触电技术7秦希德本科汉语文学教育经济师411001010265保护接地与保护接零5常法广本科经济管理注安410901010256电气安全操作技术6常法广本科经济管理注安410901010257电气防火及防雷电8胡宗新本科法律注安410901500118电力电容器4常法广本科经济管理注安410901010259低压配电装置8常法广本科经济管理注安4109010102510电气线路5常法广本科经济管理注安4109010102511异步电动机8秦希德本科汉语文学教育经济师4110010102612电动工具和移动式电气设备8常法广本科经济管理注安4109010102513照明电路10常法广本科经济管理注安4109010102514实际操作60李成华大学机械设计与制造讲师41090102047培训总学时数148学时培训大纲要求学时数148学时考核单位或考核点意见：考核单位或考核点（公章）2010年12月14日附件1安全培训办班审批表培训机构（公章）：填表日期：2010年12月14日说明：⒈培训类别栏内填“安全资格培训”、“安全资格再培训”、“特种作业操作资格培训”、“特种作业操作资格复审培训”。⒉本表一式四份，培训机构、考核点、考核单位、省局各保存一份，并提供电子文档。⒊本表应于开班10日前报考核单位或考核点审批，并抄报省局。培训机构资质国家叁级资质证书号码AP30024培训类别特种作业操作资格培训培训班计划人数80人序号课程名称学时数任课教师姓名学历所学专业职称证书号码1电工与电子基础7常法广本科经济管理注安410901010252电工测量8常法广本科经济管理注安410901010253触电危害与急救4常法广本科经济管理注安410901010254防触电技术7常法广本科经济管理注安410901010255保护接地与保护接零5常法广本科经济管理注安410901010256电气安全操作技术6常法广本科经济管理注安410901010257电气防火及防雷电8常法广本科经济管理注安410901010258电力电容器4常法广本科经济管理注安410901010259低压配电装置8常法广本科经济管理注安4109010102510电气线路5常法广本科经济管理注安4109010102511异步电动机8常法广本科经济管理注安4109010102512电动工具和移动式电气设备8常法广本科经济管理注安4109010102513照明电路10常法广本科经济管理注安4109010102514实际操作60李成华大学机械设计与制造讲师41090102047培训总学时数148学时培训大纲要求学时数148学时考核单位或考核点意见：考核单位或考核点（公章）2010年12月14日附件2安全培训考核申请表申请单位（公章）：申请日期：2011年1月8日说明：⒈培训类别栏内填“安全资格培训”、“安全资格再培训”、“特种作业操作资格培训”、“特种作业操作资格复审培训”。⒉本表一式二份，申请单位和考核单位或考核点各保存一份，同时提供并保存电子文档。培训机构名称浚县森源职业培训学校培训类别特种作业操作资格培训培训班人数80人拟考核时间2011年1月11日上午8：30—10：30序号课程名称学时数1电工与电子基础72电工测量83触电危害与急救44防触电技术75保护接地与保护接零56电气安全操作技术67电气防火及防雷电88电力电容器49低压配电装置810电气线路511异步电动机812电动工具和移动式电气设备813照明电路1014实际操作60培训总学时数148学时培训大纲要求学时数148学时考核单位或考核点意见：考核单位或考核点（公章）2011年1月8日附件3安全培训考场记录表考核单位或考核点（公章）鹤壁市安全生产监督管理局考试地点浚县森源职业培训学校考试类别安全资格培训考试时间2011年5月27日应到人数实到人数缺考人补考人考场情况监考巡考说明：此表由培训机构档案附件6安全培训资格证书验印审批表学员郭天生等80人，于2010年12月24日至2011年1月10日在本培训机构参加特种作业操作资格培训，学制148学时，学习期满，请予审核发证。负责人：经办人：培训机构（公章）2011年1月17日培训学员变动情况计划人数80人参加学习人数80人参加考核人数80人类别特种作业操作资格培训姓名上期补考本期待补考其他审批意见考核单位审核意见经审查，郭天生等80人符合特种作业操作资格证书验印要求，同意验印。审核人：考核单位（公章）2011年1月17日河南省安全生产监督管理局、河南煤矿安全监察局政务受理中心意见年月日附件7安全培训学员登记表说明：本表纸质表格由培训机构保存，培训机构提供有照片的电子表格分别由考核点、考核单位、省局保存。姓名性别出生年月彩色数码照片（与证书同版）政治面貌民族学历职务职称所学专业身份证号邮编联系电话工作单位地址培训起止时间证书编号学习成绩课程成绩学习成绩课程成绩奖惩情况考勤情况培训机构意见（公章）年月日备注附件8补发或换发安全培训资格证书申请表说明：⒈办理安全资格证同时提供一张二寸彩色照片，办理特种作业操作证同时提供一张小一寸彩色照片。⒉本表由省局保存，考核单位复制一份保存。⒊申请人同时提供一份电子文档。姓名性别出生年月彩色照片（与证书同版）学历政治面貌身份证号单位名称单位地址职务/操作工种证书名称补发/换发联系电话登载作废声明的报刊名称、日期补发或换发证书的理由：申请人：年月日单位对申请人基本情况和补发或换发证书的审核意见：（公章）年月日培训机构对申请人培训情况的核实意见：（公章）年月日省辖市安全生产监督管理部门、辖区煤矿安全监察分局对申请人所在单位及任职情况的审核意见：（公章）年月日考核单位、省局制证中心审核、填写下列资料：原证书发证日期：是否在有效期：再培训或复审日期：再培训或复审培训考核情况：新证书号码：（公章）年月日河南省安全生产监督管理局、河南煤矿安全监察局政务受理中心意见：年月日附件9特种作业人员健康检查表单位姓名性别年龄特种作业类别⒈视力左眼：右眼：⒉辨色力：⒊耳疾左耳：右耳：⒋血压：⒌健康状况：县级以上医疗机构结论（包括是否适合此类作业）：医疗机构（公章）年月日说明：⒈表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅仅局限于表内项目。⒉本表纸质及电子文档由考核单位保存。