河南省病历书写基本规范实施细则(2011注解版第5章)

HenanProvinceZhigongHospitalByInformation&PublicityCenter河南省病历书写基本规范实施细则（2011注解版第5章）第一节疑难病例讨论记录第一百零四条疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。第一百零五条三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。第一百零六条内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。第一百零七条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。问题：是否不能再用“综合意见”而用“小结意见”？是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名？答复：1.“小结意见”是卫生部文件中的原文，个人认为两者意义相同。2.讨论结束后，只须患者的主管医生在讨论记录中签名即可。3.非主管医生记录时，记录者也需签名。注：与《旧版》相比，此项增加了主持人小结意见的内容，并强调讨论意见必须具体。书写者没有明确要求，可参照日常病程记录执行。我院规定除上述要求外，所有参加人员要有手写签名，主持人在讨论结束后也要审核并签名。第二节会诊记录会诊记录的定义第一百零八条会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。问题：国家及卫生厅的多次检查中，均要求科间会诊由副主任医师及以上职称的医务人员完成，我们规定为“科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成”，不知卫生部是否认可。答复：卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》中无此要求，查阅资料及卫生部2010年病历检查要求与“医疗质量万里行”也无此项要求。另外，本文是为所有级别医院制定的标准，如果要求急会诊必须为副主任医师及以上职称的医务人员时，二级及以下医院根本无法执行，也无法在10分钟内赶到会诊地点。第一百一十条申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。第一百一十一条会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。第一百一十二条申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。注：《新版》要求会诊记录另页书写，这样可以不影响病程记录其他内容的记载。临床医师应注意对会诊时间的要求；申请会诊医师还必须在随后的病程记录中记录会诊意见的执行情况，这在《旧版》中是没有要求的。书写者只能是申请会诊医师和会诊医师，同时，这二者必须是合法执业医师。第三节术前讨论记录第一百一十三条术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。第一百一十四条讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。第一百一十五条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。注：中等以上手术需有术前讨论；重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。讨论内容必须完整。书写者可为实习期和试用期医务人员。第四节麻醉术前访视记录第一百一十六条麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。第一百一十七条记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。注：新增条款。强调麻醉医师在麻醉前对患者治疗措施的介入，麻醉师术前访视至少包括病史复习、全身情况、手术方式及步骤，然后做出现阶段是否适于麻醉的术前评价，若适于麻醉则签署麻醉同意书。若麻醉医师认为患者此时接受麻醉风险过大，对于限期手术或择期手术的患者，在告知手术医师和患者评估结果后，麻醉师有权将手术延期；对于急诊手术的患者，在告知手术医师和患者评估结果后，若患方坚持手术并自愿承担相应风险，且该风险一旦发生我院具有抢救条件，则在患方签署知情同意书后可开展手术，否则应建议患者转上级医院治疗。书写者只能是在本医疗机构合法执业的麻醉医师。第五节麻醉记录麻醉记录的概念第一百一十八条麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。第一百一十九条书写麻醉记录单时应注意：（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。问题：我们使用的麻醉记录单为双面书写，设计的表格中没有记载用血不良反应的项目，无法填写。答复：1.卫生部卫医发（1999）第6号文《医疗机构临床用血管理办法（试行）》的通知中第十四条规定：“„„输血治疗，并将输血情况详细记入病历”。2.卫生部2010年病历质量检查标准中规定：“输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。”3.由于手术中输血由麻醉科医务人员直接操作，所以执行输血者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的地方应当改正。问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（2010）41号文关于印发《手术安全核查制度》的通知规定：“术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查”；文件中规定的很明确。注：主要注意记录内容有所增加。书写者只能是在本医疗机构合法执业的麻醉医师。第六节手术记录手术记录的定义第一百二十条手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。第一百二十一条手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。注：手术记录书写者应为手术医师本人。危重患者因随时有死亡的可能，手术记录应在术后尽快完成，此时若手术者连续手术不能及时完成手术记录，则手术记录可由第一助手书写，手术者签名，此即为所谓“特殊情况”。问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》第二十二条中规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。”2.“主刀医生”应是民间俗称，“手术者”是所有正规文件中的称呼。在医学称呼中，助手就是“助手”，不是“手术者”。第一百二十二条记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。问题：“术中输血者应记录输血种类”，在有关用血中应称为“品种”。答复：卫生部2010年病历质量检查标准中规定：“输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。”可能“品种”更专业一点。问题：使用人体植入物或特殊物品时，产品信息条形码，是否能贴在手术同意书上，因为患者在签同意书时，会涉及是否同意用哪种植入物？答复：1.卫生部医管司2010年9月27日颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》第十六、手术管理工作制度中的“6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。”2.有人认为人体植入物或特殊物品应当贴入高值耗材同意书中。经起草文件的专家组集体讨论决定贴入手术记录中。第七节手术安全核查记录第一百二十三条手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。第一百二十四条记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。注：《新版》将其补充成新增项，但该记录早已在实践中施行，做为病历内容。此记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方分别签字。第八节麻醉术后访视记录第一百二十五条麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第一百二十六条记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。注：新增内容。本节没有对书写时间作出规定，从实践出发，麻醉医师书写麻醉术后访视记录的时间要求应参照手术记录执行。麻醉医师是指参加手术的麻醉医师。第九节出院记录第一百二十七条出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。第一百二十八条记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。第一百二十九条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。注：出院记录已另立单页，需在规定时间内及时完成。病程中无需另行记录出院小结。结合第五十条、本条、第一百三十条、第一百三十三条及《住院病案首页填写说明》之规定可知，除死亡讨论记录外，住院病历的其他内容均应在患者出院或死亡后24小时内完成。出院记录只能由经治医师完成，其他医师包括本科室内其他合法执业的医师都无权书写。第十节死亡记录第一百三十