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颅内压增高三主征：头痛，呕吐和视神经乳头水肿。头皮裂伤的处理：原则是尽早施行清创缝合，即使伤后已24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。术中应将裂口内的头发·泥沙等异物彻底清除；明显挫伤污染的创缘应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力；注意有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理，术后给予抗生素。颅内血肿临床表现：进行性意识障碍（主要）；颅内压增高；早期瞳孔缩小，继而患侧瞳孔散大，最后双侧瞳孔散大；神经系统体征（小脑幕切迹疝—对侧锥体束征；脑干—去脑强直）。甲亢术前准备：镇静和安眠药，利血平/普萘洛尔，洋地黄；全面体格检查，必要化验，颈部摄片（了解有无气管受压移位），心电图检查，喉镜检查（确定声带功能），测定基础代谢率（了解甲亢程度）；抗甲状腺药物（硫脲类）加碘剂/单用碘剂，普萘洛尔。甲亢手术并发症：术后呼吸困难和窒息（最严重，术后48h内，出血及血肿压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤）；喉返神经损伤；喉上神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺危象。乳腺癌临床表现：早期为患侧乳房出现无痛·单发的小肿块；乳房局部隆起；酒窝征（cooper韧带）；乳头扁平·回缩·凹陷（乳管）；真皮水肿/橘皮样改变（皮下淋巴管）；晚期致癌块固定于胸壁而不易推动；溃疡和出血；淋巴转移最早至腋窝和转移症状；炎性乳腺癌发展迅速和预后差，局部皮肤呈炎症样表现（皮肤发红·水肿·增厚·粗糙·表面温度升高）；乳头湿疹样乳腺癌乳头有瘙痒和烧灼感，以后出现乳头和乳晕皮肤粗糙·糜烂如湿疹样，进而溃疡或覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。乳腺癌的手术治疗：保留乳房的乳腺癌切除术—临床I期·II期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者（原发灶切除范围包括肿瘤·肿瘤周围1~2cm的组织，术后辅以放疗）；乳腺癌改良根治术—I期和II期乳腺癌（保留胸大肌或保留胸大小肌，外观效果良好）；乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术—整个乳房，胸大小肌，腋窝I·II·III组淋巴结，扩大术加上胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；全乳房切除术—原位癌·微小癌及年迈体弱不宜作根治术者（整个乳房包括腋尾部及胸大肌筋膜）；前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术—临床腋淋巴结阳性（I`II组腋淋巴结）胸部损伤院内急诊处理开胸探查指证：进行性血胸；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管·支气管损伤；食管裂伤；胸腹或腹胸联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大异物。急诊室开胸探查手术指证：穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞。闭式胸腔引流适应症：中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术（气2血6/7）。张力性气胸：为气管·支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。（严重呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发绀，气管向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿）。脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分为化脓性，结核性和特异病原性或全脓胸（大量渗出液体布满全胸膜腔）和局限性（多房性，脓气胸，自溃性/外穿性脓胸）。多来自肺内感染灶或继发于脓毒血症或败血症，致病菌多为肺炎球菌和链球菌或葡球菌。途径有直接侵入（医源性），经淋巴和血源性播散。急性脓胸临床表现：高热，脉快，呼吸急促，食欲差，胸痛，全身乏力，白细胞增多，脓多者有胸闷，咳嗽，咳痰。患侧语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，发绀和休克。积液处致密阴影，积液量大患侧大片浓密阴影纵膈向健侧移位。脓液若在下胸部可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。治疗原则：根据药敏选用有效抗生素；彻底排净脓液（及早反复穿刺并注入抗生素），使肺早日复张；控制原发感染，全身支持治疗。闭式引流：经肋间插管和经肋床插管。慢性脓胸临床表现：脏·壁胸膜纤维性增厚，长期低热，食欲减退·消瘦·贫血·低蛋白血症等全身中毒。气促·咳嗽·喀脓痰等。治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；消灭致病原因和脓胸；尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。手术：改进引流术；胸膜纤维板剥除术；胸廓成形术；胸膜肺切除术。肺癌临床表现：刺激性咳嗽·血痰（脓痰）·胸痛·发热·气促；同侧膈肌麻痹（膈神经），声带麻痹和声音嘶哑（喉返神经），上腔静脉梗阻综合征，气促和持续性剧烈胸痛（胸膜胸壁），吞咽困难（气管），horner综合征（同侧颈交感神经）；远处转移症状；副瘤综合症（骨关节病综合征，cushing综合征，lambert-Eaton综合征，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛）。食管癌临床表现：早期：吞咽粗硬食物偶有不适，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感可喝水缓解。中晚期：进行性吞咽困难（典型），消瘦，脱水，乏力，持续胸痛/背痛，声音嘶哑，horner综合征，食管-气管或食管-支气管瘘继而呛咳和呼吸系统感染，恶病质，黄疸，腹水和昏迷。食管造影：食管粘膜皱襞紊乱·粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影；中晚期明显不规则狭窄和充盈缺损及管壁僵硬。腹外疝类型：易复性·难复性（滑动疝）·嵌顿性（肠管壁疝/Richter疝—嵌顿的内容物仅为部分肠壁；Littre疝—小肠憩室；逆行性嵌顿疝—肠管包括几个肠袢或W形）·绞窄性斜疝和直疝鉴别斜疝：多见于儿童及青壮年；经腹股沟管突出，可进阴囊；椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状；回纳疝块后压住深环疝块不再突出；精索在疝囊后方；疝囊颈在腹壁下动脉外侧；嵌顿机会较多。直疝：多见于老年；由直疝三角（外侧腹壁下动脉，内侧腹直肌外侧缘，底边腹股沟韧带）突出，很少进入阴囊；半球形，基底较宽；回纳疝块后压住深环疝块仍可突出；精索在疝囊前外方；疝囊颈在腹壁下动脉内侧；嵌顿机会极少。腹股沟疝治疗：一岁以下可暂不手术，用棉线束带或绷带压住深环；年老体弱或伴有其他严重疾病而禁止手术者白天回纳后将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出，长期使用疝带会增加嵌顿率和粘连率。手术最有效。方式为传统疝修补术，原则是疝囊高位结扎（解剖上达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志）和加强或修补腹股沟管管壁（Bassini法临床广泛，Halsted法与B法相似，McVay法适用于后壁薄弱严重病人和股疝修补，Shouldice法加强内环并修补后壁而适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝）；无张力疝修补术（平片无张力疝修补术，疝环充填式，巨大补片加强内脏囊手术）；经腹腔镜疝修补术LIHR（经腹膜前法TAPA，完全经腹膜外法TEA，经腹腔补片植入技术IPOM，单纯疝环缝合法只用于儿童斜疝）。嵌顿疝手法复位指证：时间在3~4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手术先观察肠管活性（普鲁卡因和温热等渗盐水），切除坏死肠管（不能切时可外置于腹外）。注意：嵌顿肠袢较多警惕逆行性嵌顿；勿把活力可疑的肠管送回腹腔；少数嵌顿或较窄疝因麻醉而回纳，仔细探查肠管；凡施行肠切除吻合术的病人因手术区污染高位结扎后一般不做疝修补术。最常见的腹部损伤部位：开放性为肝；闭合性为脾。实质性脏器临床表现：腹腔内或腹膜后出血，持续性腹痛，腹膜刺激征不严重。空腔脏器临床表现：弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征（胃液胆汁胰液最强肠液次之血液最轻），感染性休克。考虑腹内脏器损伤：早期出现休克征象；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心等消化道症状；有明显腹膜刺激征；气腹表现；移动性浊音；便血呕血或血尿；直肠指诊发现前壁有压痛或波动感或指套染血。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：腹腔穿刺术的穿刺点最多为其与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。X线：游离气体—胃肠道破裂（小肠少见）—立位平片为膈下新月形阴影；腰大肌阴影消失—腹膜后血肿；胃右移·横结肠下移——胃大弯锯齿型压迹—脾破裂；右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折—肝破裂。破腹探查指证：全身情况有恶化趋势，白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱·消失或腹部逐渐膨隆；膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失或出现移动性浊音；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；消化道出血；腹腔穿刺抽出气体·不凝血·胆汁和胃肠容物等；直肠指诊明显触痛。脾脏：最容易受损，分中央型·被膜下·真性。处理：无休克，裂伤较局限表浅，无合并伤—严密观察，绝对卧床休息至少1周，禁食禁水，胃肠减压，输血补液，止血药和抗生素；继续出血或其他脏器损伤—手术或剖腹探查；I`II级损伤—保留脾脏的粘合胶止血，单纯缝合修补和部分脾切除等；脾中心部碎裂，脾门撕裂或高龄多发伤等—全脾切除术；脾被膜下破裂行程血肿等—延迟性脾破裂—脾切除。肝脏：开放伤常见，右肝多于左肝，主要危险是失血性休克·胆汁性腹膜炎和继发感染，腹痛和腹膜刺激征，黑便或呕血。手术要求：确切止血·彻底清创·消除胆汁溢漏·处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。手术治疗：暂时控制出血，尽快查明伤情；清创缝合术；肝动脉结扎术；肝切除术；纱布填塞法。胰腺：上腹明显压痛和肌紧张，肩部疼痛，弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛，胰腺假性囊肿。血淀粉酶和血脂肪酶升高。急腹症：是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。最常见的是急性化脓性腹膜炎。正常情况下腹腔内有75~100ml黄色澄清液体润滑。腹膜能稀释毒素和减少刺激。急性弥漫性腹膜炎：继发性和大肠埃希菌最常见，一般是混合性感染。原发性多为溶血性链球菌·肺炎双球菌或大肠埃希菌，途径为血行播散·上行性感染·直接扩散·透壁性感染。临床表现：持续性腹痛（最主要），原发灶处最痛；恶心呕吐；体温升高脉搏加快（脉搏快体温低是恶化）；感染中毒症状；腹胀（加重是恶化），腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征（标志），木板样强直，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。腹部立位平片：小肠普遍胀气和多个小液平面—肠麻痹；膈下游离气体—胃肠穿孔。抽液：草绿色透明腹水—结核性腹膜炎；黄色浑浊含胆汁无臭味—胃十二指肠急性穿孔；血性胰淀粉酶含量高—急性重症胰腺炎；稀薄脓性略有臭味—急性阑尾炎穿孔；血性臭味重—绞窄性肠梗阻；不凝血—腹腔内出血。治疗：半卧位，禁食和胃肠减压，纠正水电解质紊乱，抗生素，补充热量和营养支持，镇静止痛吸氧；手术适应症：非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重；腹腔内原发病严重；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状尤其有休克；腹膜炎病因不明确且无局限趋势者。膈下脓肿：全身症状：发热（弛张热后持续高热），脉率增快，乏力，盗汗，厌食，消瘦，WBC升高，中性粒比例升高。局部症状：脓肿处持续钝痛深呼吸加重，呃逆，咳嗽和胸痛，季肋区叩痛，局部皮肤凹陷性水肿，肝浊音界扩大（右膈下脓肿），患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。X线：患侧膈肌升高，随活动受限或消失，肋膈角模糊和积液，胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张，膈下占位阴影，胃底受压移位（左膈下脓肿）。治疗：经皮穿刺置管引流术（与体壁靠近的局限性单房脓肿）和切开引流术。盆腔脓肿：体温升高，典型的直肠或膀胱刺激征，里急后重，大便频而量少，有粘液便，尿频和排尿困难。急性胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔缝合术（主要）和胃大部切除术。胃十二指肠溃疡大出血：手术指征：积极非手术治疗无效；出血速度快短期内出现休克症状；高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；无血库或血源；非手术已止血短期内可能再次出血。方式：出血部位贯穿缝扎术；胃大部切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：首选胃大部切除术。胃大部切除术：适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔出血幽门梗阻和癌变。范围：远端2/3~3/4胃组织并包括幽门和近胃侧部分十二指肠球部。切断线的解剖标志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。重建：毕I式（吻合口无张力）或毕II式或胃空肠R-en-Y式（防止