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1慢支的诊断：依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上并排除其他可引起类似症状的疾病。2COPD：慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或有害颗粒德尔异常慢性炎症反应有关。①临表：慢性咳嗽；咳痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；体重下降和食欲减退；桶状胸；呼吸浅快甚至缩唇呼吸；语颤减弱；叩诊过清音；心脏浊音界缩小；肝上界和肺下界下降；双肺呼吸音减弱，呼气期延长，可闻及湿性罗音和（或）干性啰音。3支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞和肥大细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道重构是其重要病理特征。①诊断标准：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染和运动有关；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的小明因，呼气相延长；上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验；支气管舒张试验；昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条即可诊断哮喘。4肺炎①链球菌：起病急、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体征。X线示肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。②金葡菌：起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克。X线示肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔③肺炎克雷伯杆菌：起病急、寒战、高热、全身衰竭、砖红色胶冻状痰。X线示肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠④铜绿假单胞菌：毒血症症状，蓝绿色脓痰。X线示弥漫性支气管炎，早期肺脓肿。5肺结核①临表：咳嗽咳痰两周以上或痰中带血；胸膜性疼痛；呼吸困难；长期午后潮热；倦怠乏力；盗汗；食欲减退；体重减轻；渗出性病变范围较大或干酪样坏死可有肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音）；较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿罗音；结核性胸膜炎时有胸腔积液体征（气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、叩诊实音、语颤减弱、呼吸音消失）②肺结核分类：原发型肺结核；血行播散型；继发型肺结核；结核性胸膜炎；肺外结核和菌阴肺结核③继发型肺结核：浸润性；空洞性；结核球；干酪性肺炎和纤维空洞性。6Horner综合征：肿瘤压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小，同侧颈部面部与胸壁少汗或无汗。7肺癌临表：咳嗽；痰血或咯血；气短或喘鸣；发热；体重下降；胸痛；吞咽困难；声音嘶哑；上墙静脉栓塞综合征；胸水；horner综合征；各种胸外转移；胸外表现。肺癌胸外表现（副癌综合征）：肥大性肺性骨关节病；异位促性腺激素；分泌促肾上腺皮质激素样物；分泌抗利尿激素；神经肌肉综合征；高钙血症；类癌综合征。8肺血栓栓塞症PTE临床表现：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显（最常见）；胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咳嗽、心悸；三联征—呼吸困难、胸痛、咯血；呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音和或细湿罗音，或胸腔积液体征；心动过速，血压下降和休克；颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；多有低热，可有高热，心电图S1Q3T3—1导联S波加深、3导联Q/q及T波倒置②深静脉血栓形成DVT：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。9肺心病临表：①代偿期：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，少有胸痛或咯血；发绀；原发肺脏疾病体征；干湿罗音；P2＞A2；三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；颈静脉充盈甚至怒张，或使横隔下降致肝界下移②失代偿期：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现；发绀；球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高表现；腱反射减弱或消失；病理反射皮肤潮红、多汗等周围血管扩张表现。10漏出液和渗出液：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；渗出液颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。漏出液比重＜1.018,；渗出液比重＞1.018。漏出液蛋白含量＜30g/L；渗出液＞30g/L。漏出液WBC＜500*10^6/L；渗出液＞500*10^6/L。Light标准（符合任何一项为渗出液）：胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外还有：胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L；胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6；血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L。11气胸临表：起病急骤，突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间短，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽；少数有双侧气胸而呼吸困难导致不能平卧；张力性气胸迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常甚至意识不清、呼吸衰竭。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，呼吸音减弱或消失。Hamman征—左侧少量气胸或纵隔气肿时，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音。液气胸—振水声。血气胸—血压下降或休克。通气/血流比值正常为0.8.12急性心衰：因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧变化。以急性左心衰常见。表现为急性肺水肿或心源性休克。13心力衰竭分期：前心衰阶段；前临床心衰阶段；临床心衰阶段；难治性终末期心衰阶段②分级：I级不受限制；II级轻度受限；III级明显受限；IV级不能进行任何体力活动。14心力衰竭和支气管哮喘鉴别：前者多见于老年人，有心脏病史，多夜间发作，咳白色浆液性泡沫痰或粉红色泡沫痰，奔马律，干湿罗音，心脏扩大，肺淤血体征，治疗为强心利尿扩血管；后者多见于青年人，有青少年过敏史，多冬春发作，咳白色黏液痰，发作时典型哮鸣音，可有桶状胸和肺气肿体征，心脏正常，治疗为氨茶碱和糖皮质激15急性心力衰竭临表：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30~40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大旱、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰；血压一过性升高后持续下降直至休克；两肺布满湿罗音和哮鸣音；新建不第一心音减弱，率快，舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进；X线示上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚（早期间质水肿），蝶形肺门（肺水肿），弥漫满肺的大片阴影（严重肺水肿）②处理：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少静脉回流；高流量鼻管吸氧；静脉通道开放；吗啡（3~5mg静注）镇静；呋塞（20~40mg2min静注）米快速利尿；氨茶碱解除支气管痉挛；毛花苷C。16心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。分为冲动形成异常和传导异常①折返是快速心律失常的最常见机制②房颤听诊：第一心音强弱不定；心率绝对不齐；脉搏短绌③房颤合并瓣膜病用华法林抗凝④一度房室传导阻滞：每个心房冲动都能传至心室，但PR间期＞0.20秒；二度I型阻滞：文氏现象，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传至心室；相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传至心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。二度II型阻滞：PR间期恒定不变，P波后突然脱漏一个QRS波群。三度房室阻滞：心房与心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。17常用降压药：①利尿剂—噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂和保钾利尿剂—低血钾和痛风禁用噻嗪；高血钾、ACEI/ARB和肾功能不全慎用保钾利尿剂；肾功能不全可用袢利尿剂②β受体拮抗剂—普萘洛尔、美托洛尔—急性心衰、SSS、房室传导阻滞禁用。③钙通道阻滞剂—二氢吡啶类（硝苯地平）、非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）—反射性交感活性增强（心率增快、面部潮红、头痛和下肢水肿）；心力衰竭、窦房功能低下或心脏传导阻滞者禁用非二氢吡啶类。④ACEI—卡托普利—刺激性干咳；血管性水肿；高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄禁用。ARB—氯沙坦、缬沙坦—同ACEI18高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（超过180/120），伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现。降压药应用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和拉贝洛尔。19①二尖瓣狭窄：心尖区亢进第一心音呈排击样和开瓣音（瓣膜柔软）；P2亢进和分裂（肺动脉高压）；心尖区舒张中晚期杂音伴舒张期震颤；肺动脉瓣区舒张早期杂音（肺动脉高压）；三尖瓣区全收缩期杂音（右室扩大）。左心房后负荷增加而压力升高；肺静脉和肺动脉压力升高；右心室后负荷升高。②二尖瓣关闭不全：急性：肺动脉瓣区第二心音分裂，心尖区收缩期杂音。慢性：第一心音减弱，第二心音分裂，低调第三心音；心尖区全收缩期杂音伴收缩期震颤。左心房前负荷增高使左心房压和肺血管压升高；左心室前负荷增加。③主动脉瓣狭窄：主动脉瓣第二心音减弱或消失（主动脉瓣钙化或严重狭窄）；第二心音分裂；第四心音；主动脉瓣射流音。主动脉瓣区射流型杂音。左心室后负荷增高而舒张末压升高；左心房后负荷升高而肺血管压力升高。④主动脉关闭不全：第一心音减弱；主动脉瓣区第二心音减弱；心尖区常可闻及第三心音。主动脉瓣区舒张期杂音；心尖区舒张期杂音（A-F杂音，反流明显者）。左心室前负荷增加；左心房后负荷增加。20急性心包炎：临床表现：胸骨后、心前区锐痛，可放射至颈部、左肩、左臂和上腹部，常因咳嗽、深呼吸、交换体位或吞咽而加重；呼吸困难、水肿（伴心脏压塞）；发热（感染性）；心包摩擦音（心房收缩心室收缩和舒张的三相）。心电图示除aVR和V1导联外所有导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR和V1导联ST段压低；一至数日后，ST回到基线，T波逐渐地平和倒置；窦速。21胃镜①幽门螺杆菌检测：非侵入性—13C-或14C-尿素呼气试验（金标准）。②侵入性—快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检（金标准）、细菌培养。22消化性溃疡：机制：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸和胃蛋白酶对黏膜产生自我消化。部位：胃溃疡—胃角和胃窦小弯；十二指肠溃疡—球部的紧邻幽门环的前壁或后壁。临床表现：上腹痛或不适（钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。慢性，周期性，节律性，可用抑酸剂缓解。十二为空腹痛胃为餐后痛）；消化不良症状；剑突下局限性压痛；特殊溃疡（复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、儿童期溃疡、老年人溃疡、难治性溃疡和无症状溃疡）。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。辅助检查：胃镜及粘膜活检；X线钡餐；Hp检测；粪便隐血（＞5ml）23肝硬化①临表：代偿期：无症状或较轻。失代偿期：肝功能减退—消化吸收不良；营养不良；黄疸；出血和贫血；内分泌失调；不规则低热；低蛋白血症。门静脉高压—腹水（机制为门静脉高压使腹腔内脏血管床静水压升高导致组织液回吸收减少而漏入腹腔；低蛋白血症；有效循环血容量不足；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱；肝淋巴量超过淋巴循环引流能力）；门-腔侧支循环开放（食管胃底静脉曲张导致大出血；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张导致痔疮出血；腹膜后吻合支曲张；脾肾分流）；脾亢和脾大。并发症：上消化道出血；胆石症；感染；门静脉血栓形成或海绵样变；电解质和酸碱平衡紊乱；肝肾综合征；肝肺综合征；原发性肝癌；肝性脑病。②肝肾综合征：严重肝病患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌流不足而出现肾衰竭。③肝性脑病：HE，由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现：高级神经中枢功能紊乱以及运动和反射异常。分期：0期（潜伏期）—无行为、性格异常，无