妇科腹腔镜术后穿刺口疝

妇科腹腔镜术后穿刺口部位疝cadee疝人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。腹壁疝多由于强度下降和/或压力升高导致，迫使腹腔内的游离脏器如：小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位*手术结束时退出套管，腹腔内、外存在着压力差，则二氧化碳气体推动部分网膜或肠管进入切口内的筋膜，然后被腹肌收缩嵌顿TrocarsiteherniaFear1968年首次报道了妇科腹腔镜检查后并发TSHNoImageHerniaTrocarsiteherniaTSHPortsitehernia切口疝戳孔疝穿刺孔疝Trocar部位疝分型发生的时间及形态早发型:术后早期发生,腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开,多表现为小肠梗阻,7d。迟发型:腹直肌前、后鞘裂开,腹膜是连续的,突出形成疝囊，多在术后3个月后发生。特殊型:指腹壁的全层裂开,肠道或网膜突出于腹壁,缺少疝囊,也是早发型的一种。。发病率USA4385k，933，0.021%中国74715，14，0.018%外科直结肠术后的发生率较高为1.47%，甚至可达7%(12/167，包括取标本的小切口部位)4385k１６７例发生于缝合筋膜的情况下，６６５例接受了外科修补８４０例记录了穿刺孔７２５例发生于直径≥１０ｍｍ者另外一些研究Ｎｅｚｈａｔ等报道5300例腹腔镜手术患者出现１１例穿刺孔疝，其中大网膜疝７例，肠疝４例Ｋａｄｅｒ关于单孔腹腔镜，3560例中穿刺孔疝的发生率为０．１７％，１２ｍｍ以上穿刺孔疝的发生风险是１０ｍｍ者的１３倍。另一项对于单孔腹腔镜的研究中，脐疝的发生率为０．９％在Ｂｉｏｋｅ等的研究及文献回顾中，肠疝均发生在套管针直径１０ｍｍ以上的部位。手术Trocar部位内容物表现时间肌瘤10右大网膜肌瘤左大网膜5附件大网膜5子宫切除子宫切除肌瘤肌瘤10脐部大网膜10脐部大网膜10脐部大网膜Lavh左大网膜术后肌瘤12右小肠坏死脐部大网膜呕吐2hr脐部小肠呕吐肌瘤左小肠坏死疾病年龄部位trocar内容术后处理表现LM46左下15小肠5d切除腹痛呕吐卵巢囊肿76左下10小肠4d修补腹痛呕吐盆腔占位左下5小肠2d修补腹痛呕吐盆腔占位左下5小肠5d切除腹痛呕吐畸胎瘤77右下15小肠5d修补腹痛呕吐不详28右5输卵管5年修补腹痛阑尾55右下小肠6月修补包块部位TSH的发生部位及易患因素:大部分学者发现TSH多位于中线部位，脐部是最常见的，可能与脐周的解剖缺陷有关。Nassar发现12%的行腹腔镜手术的患者存在有脐部或脐旁筋膜缺损。Duron认为两侧腹壁由两层筋膜和肌肉组成，理论上不容易裂开。Nassar报道了16例TSH，其中15例发生在脐部，1例发生在右侧腹;Coda报道了13例TSH，其中只有1例发生在右侧腹TSH;国内报道了2例腹腔镜阑尾切除术后发生在右下腹的TSH;是否可选用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺损分开，拔除Trocar以后腹直肌可以回缩以填补中间缺损。美国妇产科协会调查152例TSH时发现,TSH中脐疝最常见(75.70%),两侧腹壁疝占23.70%,但两侧腹壁没有10mm切口临床表现肠梗阻！！！取决于疝内容物及有无嵌顿TSH临床症状和体征无明显特异性,发生率低，常诊断不明是否考虑到相关因素技术麻醉自身薄弱，压力技术性因素①套管针尺寸大小，②穿刺部位，位于脐部或中下腹靠外侧部位（腹肌薄弱区）易发生，脐孔疝更为常见；③是否关闭筋膜缺损，缝合筋膜有助于降低穿刺孔疝的发生；④手术方式，封闭式腹腔镜（气腹针穿刺）穿刺孔疝发生率高于开放式腹腔镜（套管针穿刺）；⑤扩大切口取标本，使用粉碎器或附件手术取出坚硬标本时扩大切口，增加了穿刺孔疝的发生；⑥压缩的ＣＯ２会导致大网膜或肠袢突入穿刺点筋膜，此后腹肌收缩导致嵌顿。Trocar因素Trocar头部的外形与穿刺所造成筋膜缺损的大小有关。相同直径的Trocar,缺损面积钝头圆锥形者(10～12mm2)、角椎体形者(18～27mm2),切割-膨胀形者(29～31mm2）Trocar因素穿刺口大小TSH常发生在≥10mm的切口上。5mm，3mm，2mm延长切口取出标本最危险因素（神经，肌肉）对于10mm以上的穿刺口都应该缝合腹膜和筋膜术前脐疝或脐旁疝建议Trocar直接通过缺损，以利于术中或术后的直接修补术中应常规探查Trocar周围的筋膜，如术中发现疝的存在，应探查疝的范围，如缺损小，可以用不可吸收线逐层缝合腹壁缺损，也可在腹腔镜直视下缝合修补腹壁缺损。如缺损较大，直接缝合产生的张力大，则可用人工补片进行修是否关闭筋膜缺损关闭穿刺孔筋膜可以阻止或减少TSH的发生率，有时关闭筋膜是非常困难的关闭筋膜后仍可能会发生TSH。有时筋膜缝合不当也会增加TSH的发生率正确关闭筋膜缺损的方法是:1)腹膜与筋膜层都要关闭2)应在直视下关闭且缝合关闭腹壁各层次压缩空气效应在手术结束时套管排气阀门未完全打开的情况下，由于腹腔内、外存在压力差，二氧化碳可以推动肠管或大网膜进入切口的筋膜，然后被腹肌收缩所嵌顿拔除Trocar时，要保持良好的腹肌松弛状态，腹内气体应缓慢放出麻醉苏醒过早，皮肤缝合尚未完成，患者即开始腹式呼吸，以及在拔除气管插管前吸痰和拔管时对气管刺激，均可引起腹内压升高。麻醉复苏期不要追求早醒早拔管，早醒势必过早刺激气管，引起患者剧烈干呕及呛咳，导致腹内压增高，促使TSH发生。自身因素①肥胖；②营养不良；③老年患者腹壁薄弱；④长期腹压增高，如慢性支气管炎、哮喘、长期咳嗽及便秘等；⑤感染。术前若患者并存伤口感染、糖尿病、慢性肺部疾病及肥胖等因素，则术后发生TSH的危险性要高于无并存因素的患者这些因素差异是否存在统计学意义？肥胖体重指数高的患者可能更易于发生TSH病态肥胖的患者由于其升高的腹内压且腹膜前脂肪层较厚，因此发生TSH的危险性更高肥胖患者腹壁脂肪厚，小切口时暴露及缝合筋膜层难度较大，同时切口感染或积液的风险比非肥胖者要高，另外肥胖者腹壁肌肉相对较薄弱肥胖患者更易于发生TSH，可能与肥胖患者关闭穿刺孔困难有关，而与肥胖本身并没有关系。全身情况营养状况不佳、低蛋白血症、长期使用皮质激素及并存一些全身性疾病(如贫血、糖尿病)-----切口愈合不良或不愈合，更易于发生TSH-----但差异无统计学意义。阻塞性肺部疾患、便秘，剧烈咳嗽，呕吐等可使腹内压增高的诱因。感染术后穿刺孔感染是TSH发生的一个危险因素。脐部穿刺孔最易感染，导致脐部TSH发生率高，迟发型TSH的发生往往与穿刺孔感染有关。目前尚没有大宗报道来证实TSH与穿刺孔感染之间的确切关系。诊断体检影像学认识治疗基本需要外科治疗手术回纳，修补，补片，肠管去留3厘米预防相关因素都摆在那了。。。。。。