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油田作业支持公司场地人员触电事故汇报2015年4月目录一、基本情况二、事故概述三、事故调查四、事故原因分析五、事故处理六、安全警示一、基本情况事故单位：油田作业支持公司基层单位：海洋油气井弃置服务中心事故发生日期：2015年3月4日事故发生地点：东沽设备摆放场地事故发生时时间、天气：11:20、晴事故类别：责任事故伤亡情况：1名员工手部触电，事故发生后紧急送往医院进行救治二、事故概述1.事故现场作业情况油田作业支持公司海洋油气井弃置服务中心,在公司东沽场地内进行磨料切割设备的现场实际操作培训和调试作业准备。班组组织召开早班会，现场负责人刘某分配作业准备任务。各员工根据任务开始工作。在连接一台设备时，由于设备电源线长度不够，需增加1根10米电源线与配电箱连接。刘某安排电工邵某和监护人员祁某开具《临时用电作业许可》并进行JSA。电工邵某准备一个断路器作为电源线的连接使用。电源线连接完毕，进行了挂牌警示（但未对开关进行锁定），等待测试；邵某、祁某去准备另外一台设备（空压机）的调试工作。培训工程师要求测试控制室电源，刘某未按照《临时用电规定》擅自将警示牌拆除进行送电测试，测试完未关断电源。刘某巡检发现电源线连接处位于工艺水池附近，存在断路器被工艺水打湿发生短路的安全隐患，刘某安排电工邵某调整接头位置。邵某、祁某尝试调整，但不能达到要求，决定拆除断路器后调整；在未进行验电、断电及隔离锁定条件下，即蹲下开始拆除断路器，拆除完第二根电源线后，在调整线头位置时，电工邵某手部触电：邵某坐地，甩开断路器，右手大拇指和食指受到电弧烧伤，右手虎口和食指处有破皮；意识清醒，右手手臂感觉麻木。二、事故概述2.事故经过08:2008:3010:2010:3510:5511:0511:1511:20二、事故概述3、应急响应11:25送触电员工邵某至海洋石油总医院进行检查处理。安全主管赵小亮接到发生人员触电伤害电话报告。13:4514:00赵小亮给油田作业支持公司主管作业安全的副经理司江舸电话汇报。14:03司安排安全主管仇祝芳电话汇报公司安全生产部，并向油田作业支持公司经理李刚进行汇报，指示向公司汇报，并安排司去现场和医院了解情况。14:20司带领仇去事故发生现场开展事故初步调查。14:35司、仇、王超去海洋石油总医院看望伤者邵某。14:40邵某各项检查结果均正常，进行包扎消炎处理。二、事故概述触电过程模拟1.两名电工现场作业2.拆第1根线3.拆第1根线4.整理线头，触电二、事故概述触电后人员倒地二、事故概述手部受伤照片恢复照片三、事故调查事故发生后，油田作业支持公司成立了调查组，对事故进行了调查。通过现场模拟，分析事故原因。调查组长：司江舸成员：孙长利、周炳、王超、仇祝芳、赵小亮过程：检查现场设备调试作业计划和开工作业许可时时，发现缺少《现场设备调试作业计划》、《开工作业许可》——不符合《油田作业支持高风险作业管理细则》的要求。（高风险作业包括：关键设备调试、检修，钻采试验，外委进行的平台维修、改造作业以及经过风险评估中等以上风险的作业。）检查班前会记录，发现当班工作内容布置中包括：“外接380V电源作业，要求开具临时用电作业许可并进行JSA分析”——符合公司HSE管理要求。检查《临时用电作业许可》，发现填写规范、相关责任人进行了签字确认——符合公司HSE管理要求。检查临时用电JSA分析，发现对作业的风险进行了分析并制定了相应的控制措施，相关负责人进行了签字确认——符合公司HSE管理要求。检查刘某、邵某、祁某等三人电工证件，三人都有电工证且证件全部有效。调查发现当时邵某在电工作业时穿戴了安全帽、工作服、电工绝缘工鞋，未佩戴电工手套。检查发现工作过程中作业内容需要变更时，刘某未组织进行工作变更（含重新JSA）,且刘某未与邵某沟通就违规送电后未断电，也未重新挂牌。基层HSE管理人员俞洋现场监管不力，安全主管赵小亮、海洋油气井弃置中心主任王超未进行现场监督检查。邵某在未进行验电、断电及隔离锁定条件下，就开始拆除断路器，导致了触电，受到伤害。油田作业支持公司2014年7月、2015年1月、2015年2月月度安全例会上多次强调要组织所有员工开展公司HSE体系、海油发展39项作业标准、油田作业支持公司134项标准作业流程的学习和培训，各平台、各中心按照要求结合班组安全活动组织开展体系宣贯和培训。事故涉及的三名员工分别于2014年8月15日及2015年1月30日参加部门组织的关于海油发展作业标准体系《临时用电安全管理》及工程技术公司体系《临时用电作业指导书》和《电气作业安全管理》培训。各平台、中心安全管理人员要加强公司HSE体系的学习，对体系要求要严格执行。对于风险作业要强化许可证制度、作业风险分析及人员监护。请各平台、各中心组织本部门人员认真学习体系。对于公司体系内明确要求的作业（动火、吊装、高处作业等）要严格按照体系要求进行作业，并严格执行作业审批制度。各平台、中心要继续学习能源发展39项标准作业及油田作业支持公司134项标准作业流程的学习。通过对照学习，强化日常作业过程的标准动作，规避违章作业、违章指挥。三、事故调查-管理要求、体系学习三、事故调查-临时用电许可名称：控制室外接电源试运转施工地点：设备场地设备及功率：控制室功率10kW电源接入点：场地分电箱（东墙侧）作业必要条件：1.安装临时线路的人员持有电工作业操作证；2.现场临时用配电盘、箱要有防雨措施；3.临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持电动工具应一机一闸一保护；4.作业人员佩戴合格的绝缘劳动保护用品；5.作业过程中安排专人监护。作业许可证签发时间：从2015年3月4日生效，到2015年3月4日终止。三、事故调查-JSASEQUENCEOFBASICJOBSTEP基本工作步骤POTENTIALACCIDENTSORHAZARDS潜在危害及可能的后果RECOMMENDEDSAFEJOBPROCEDURE危害控制措施前期准备工器具准备不充分、不合适，导致短路；作业人员因防护用品佩戴不到位导致人员触电。1.作业人员佩戴合格绝缘防护用品（绝缘鞋，电工手套）；2.准备好作业所需工具和防护器具（验电笔，万用表，绝缘手工具），仔细检查，确认完好适用。作业许可办理1、未开具作业许可，作业内容不清、职责不明，导致交叉作业；2、违章作业，未落实防范措施，造成人员触电。办理临时用电许可证，根据许可要求逐一进行落实，安排一名专职人员进行现场监护。临时用电作业1、操作人员无证上岗，技能不具备导致事故；2、用电线路绝缘性差，破损等导致漏电；3、临时用电配电箱无防雨措施，导致漏电、短路，造成人员触电。1.指定具备电工证人员作业，并指定监护人员监护；2.作业前进行检查，确保用电线路及设备绝缘性良好；3.临时用电期间悬挂电气隔离指示牌做好隔离；4.监护人员全程监护，做好应急准备；检查，清理现场施工完毕未及时拆除电源线，导致人员触电。临时用电完毕后，电工及时切断电源，拆除临时用电设备和线路。三、事故调查-人员资质调查事故发生涉及三人，均持有电工作业操作证，且证件在有效期内。现场负责人：刘占鏖作业人员：邵冬监护人员：祁键四、事故原因分析经过调查取证和讨论分析，结合事故根源分析法，认为造成本次事故的原因如下，事故原因分析（根据CLC原因分析综合表法）可能的直接原因1、遵守工作程序方面1-1个人违规（1）现场负责人刘某不是临时用电接电人员，未按照《临时用电作业指导书》相关规定擅自将警示牌拆除进行送电；（2）电工邵某在再次进行电气作业时未进行断电、验电、隔离锁定就直接开始进行电气作业，违反了《高风险作业管理细则》、《临时用电作业指导书》、《隔离与锁定作业指导书》、《电气作业指导书》、《W-GJ0716电气作业及安全用电操作程序》的相关规定导致了事故的发生。四、事故原因分析《高风险作业管理细则》具体要求如下：凡是需要许可证的作业，在进行作业前，施工负责人必须选择和作业相适合的许可证类型，按要求认真填写并提出申请。当一项作业同时涉及到多种许可作业时，应同时申请多个作业许可证。工作暂停后重新开始许可作业之前必须对作业区域进行重新检查和测试，确认是否有新的危害并确保所有新的危害已经被控制。作业的许可证有下列情况之一出现，则视为无效：危险条件（包括气候以及环境等对作业产生危险的条件）进一步恶化，许可证的措施无法有效控制时；作业人员发生变化时；超出许可范围作业或施工时；发生险情需要撤离时。当作业完成或终止时，作业的许可证必须结束。作业完成后，监护人员必须检查作业区域安全状况，无隐患后方可离开。《隔离与锁定作业指导书》具体要求如下：隔离完成后，在设备、设施及装置上开展涉及拆装、清洗及维修等工作之前应确认隔离的有效性，在作业过程中要确保所实施的隔离没有被意外干扰或拆除。《临时用电作业指导书》具体要求如下：检修电气设备或线路应停电进行，并设置警示隔离标志。在《临时用电作业许可证》签发后，基层单位HSE管理人员应携带《临时用电作业许可证》到现场，安排电工进行接线。在电工与用电单位负责人共同进行签字确认后，用电开始。在《临时用电作业许可证》规定的时间内未完成临时用电作业时，或者变更作业内容，扩大作业范围时，临时用电申请单位均应重新办理《临时用电作业许可证》。《电气作业指导书》具体要求如下：低压作业要求作业前应按照《危险因素辨识与评价控制管理办法》的相关要求，对作业活动进行危害辨识，制定控制措施，并召开安全交底会。必要时，隔离/锁定近邻设备或装置。应安排现场监督人员进行现场守护，以防其他人员误操作。作业人员必须：戴绝缘手套、穿绝缘鞋。使用绝缘工具。使用绝缘垫、绝缘凳等。穿干燥、无油污的衣服。不携带导电物体。5、保护系统5-1护罩和保护性装置不够现场作业时邵某在完成第一次临时用电作业后对电气开关只是进行了挂牌警示，未对开关使用锁定装置进行锁定。刘某当时作为现场负责人（有电工证）在现场需要用电时，未找到邵某擅自将警示牌拆除进行送电，导致了事故的发生。5-3个人保护设备不适宜电工邵某在进行电气作业时，劳保用品未按照《电气作业要求》进行穿戴。在进行拆线作业时未佩戴电工手套，导致了事故的发生。四、事故原因分析可能的直接原因四、事故原因分析可能的系统原因5、行为5-4没有充分强调关键的安全行为现场安全监督俞某在临时接电作业之前，没有对作业过程中的关键安全行为（验电、断电、隔离锁定等）进行充分强调，导致刘某、邵某、祁某三人作业过程中违章作业，发生了人员触电事故。6-2缺少技术实践海洋油气弃置服务中心原来为非实体班组，2015年转型为实体班组；现场负责人和现场安全监督，缺少实体班组管理的实践经验，导致了事故的发生。6、技术水平四、事故原因分析可能的系统原因8、管理、监视和对雇员的领导关系8-4不能鉴别工地和工作中危险隐患电工邵某安全隐患意识不够，邵某已经按照作业程序完成临时用电作业，由于现场负责人刘某发现隐患并要求邵某重新对线路进行调整，再次进行电气作业时未考虑电源是否带电，未进行验电直接进行电路拆除作业，导致了在拆除电线时带电作业。8-5变更管理不善电工邵某在作业计划发生变更时，未进行检查现场电源是否关断并进行验电，未按照《临时用电作业指导书》的规定重新办理作业许可和风险分析。8-9其他项现场安全监督俞某、安全主管赵某和海洋油气井弃置中心主任王某缺少现场监督、检查，未能及时发现刘某、邵某和祁某的违章行为，导致了事故的发生。11、工作计划11-1工作计划欠妥在进行进口磨料射流设备现场调试时，未编制调试作业工作计划，导致人员在现场作业时分工、职责不明确，现场负责人刘某擅自进行电气作业，将电源进行合闸，邵某在未知的情况下带电作业，发生了触电事故。15、沟通15-4工作组之间沟通不完善现场负责人刘某在接电试电后，现场巡检时发现存在安全隐患，就安排电工邵某与祁某对隐患进行整改，但并未将电源已经接电且未关断的情况与电工邵某和祁某进行交接，导致了邵某与祁某误认为当时的作业环境与他们之前接完电的作业环境相同，认为电源的