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冠状动脉造影术基本操作唐春仕冠脉造影操作图解1、完善术前检查,排除相关禁忌证三大常规、肝肾功、电解质、BNP、凝血全套、甲状腺功能、输血前全套、心电图、心脏超声、造影剂皮试（部分医院已取消）等。2.备皮+消毒+铺巾：常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域：经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流，但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况，所以股动脉区域常规消毒有备无患。图桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾股动脉穿刺处桡动脉穿刺处3、器械准备下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械：1）广泛使用的多功能造影导管：可同时用于左右冠状动脉造影的导管。2）猪尾造影管：用于左心室造影检查。图器械准备4.药物配制：肝素钠（用于术中肝素化，60-80U/Kg）；硝酸甘油或/和维拉帕米缓解血管痉挛。药物配制及其浓度5.桡动脉穿刺及置管：穿刺点定位：约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢？是因为此处虽便于穿刺，但可能术后不利于止血，故非上上之选。桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的Seldinger穿刺法，如下图所示。局麻：在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。图局麻示意图持针方法:笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角30-60°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针。穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率应会提高很多。图7进针方法图8外撤穿刺外鞘外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌。撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助X线观察导丝走向。在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血。沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管。沿直导丝送入血管鞘时，导丝尾端须退出血管鞘内芯尾端；植鞘过程中导丝尾端应与鞘同步前进，若导丝不进反退，表明血管多有弯曲，此时在射线指导下植鞘则更为安全；沿导丝植入血管鞘时须无较大阻力，若有明显阻力或患者诉明显疼痛，提示血管直径过细或血管弯曲，切忌继续植鞘。置鞘后便是给预先配置好的「鸡尾酒」，首先从桡鞘中抽出少量血液排出气体。排气后给予肝素钠行全身肝素化（60-80u/kg），维拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug缓解桡动脉血管痉挛。给药时切记注射器尾端朝上，不可推注气泡进入血液。6.环柄注射器+三联三通排气将三联三通仅与造影剂及压力感受器联通，其它中心还会在中间孔中连接生理盐水用于导管冲洗。7.将超滑导丝送至主动脉此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线，操作切忌粗鲁急躁，避免损伤小血管。小动脉血管损伤亦有大后果，尤其是冠脉介入治疗多使用双抗，甚至更强的抗栓措施，导致大出血的事件并不少见。沿导管将超滑导丝送入主动脉的操作手法，部分医院使用的是J形导丝，因长度较短，需将导丝和造影导管一前一后同时推送。将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后，便可沿导丝送入造影导管。此过程初学者建议缓慢推送，切忌暴力，毕竟初学者对所谓阻力体会不深刻，导致上肢动脉夹层者亦不少见。8.反复排气将造影导管送到位后需再次排气：回抽少量血液即可；连接三联三通，然后竖立三联三通，再次回抽少量血液；在射线下「冒烟」，再次排气。反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管，导致气栓这一严重并发症；若少量气体进入冠脉，一般无症状，嘱咐患者咳嗽数次便可；若进入中量气体，可采取反复推注动脉血进入冠脉，冲刷气体；若进入大量气体，危及生命，需立即抽吸导管抽吸血液及气体，积极抢救。图使用带有生理盐水的注射器回抽少量血液排空气体图将造影管与三联三通连接，此后操作中，环柄注射器应始终处于倾斜状态，避免将空气推入冠状动脉排气过程中，同时应观察主动脉有创压力图形：正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态，顶点即为收缩压，谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程，此为患者生命线，重要性不可言喻。上图为冠状动脉内压力室化表现，呈深「V」形态，当冠脉压力变为此图形时，意味导管开口处发生嵌顿，因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。压力室化是冠脉介入中的常见现象，需及时识别及处理。基本操作：右手旋转导管，左手进退导管；在进退中旋转，在旋转中进退，初学者常不能同时旋转及进退，此需台下多练习；切忌一直同一方向旋转（部分术者认为不可超过270度），易致导管折断、打结损伤血管；任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行；多冒烟、少采集；应全程关注有创压力曲线变化。9.冠状动脉造影1）应该选择在左前斜位30°或45°进行导管操作。2）将导管开口朝向非右冠开口方向（即朝向左冠方向。若直接朝向右冠脉开口送入导管，常常导管进入右冠过深，张力较大，易致右冠血管痉挛，甚至右冠夹层）。3）送至窦底，旋转导管至右冠开口大致方向，（非熟练者可再选择此时冒烟一次，看清楚右冠开口位置）旋转过程中一般多需同时上提导管，一般即可到达右冠开口；若未见右冠开口，则需冒烟找清楚右冠脉开口位置，再进行相应调整即可。4）导管到位后会随心动周期呈「点头征」，此时应观察有创压力曲线，当证实压力曲线正常后，需再次冒烟，证实导管在右冠开口，同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅，若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅，则应当先调整适当后采集电影。右冠状动脉造影图右冠状动脉造影导管操作流程分解1）多选择正位（后前位）或左前斜位。2）将导管朝向非右冠开口方向，送至左冠窦底，冒烟看清楚开口位置，上提导管至同一水平，旋转导管即可进入左冠开口。解剖上，左冠开口高于右冠开口，大致位于气管分叉下2肋间。3）将导管放置于高于左冠开口，向下送的同时旋转导管至左冠开口方向，因TIG多功能导管形状类似于左冠指引导管，可自行寻找左冠开口，便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。4）如选择左前斜位，可将导管送至左冠窦底，冒烟看清楚左冠开口位置，旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口，因此时导管张力较大，不应继续原地旋转导管，应先外提导管，调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度，易用力过猛损伤冠脉。左冠状动脉造影图左冠状动脉造影导管操作流程分解10.采集电影并分析图像行多体位采集电影：多体位可充分展露冠脉各节段真实情况，单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器，避免注入空气。右冠状动脉造影左前斜45°：较好的展示RCA近段至后三叉以近头位30°：较好的展示RCA远段、左室后及后降支左冠状动脉造影：右足（右30，足20-25）：LCX开口、全程及OM、LM开口、体部、LAD近段右头（右30，头20-25）：LM开口、LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩、LCX远段左头位（头20-25，左前30-45）：LAD中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX远段正头（头25-40）：LAD中远段、对角支及穿隔支、LCX远段、LM主干足位（足30）：较全面的显示左冠，LCX开口、全程，前三叉，LAD近段蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM开口、体部、前三叉、LAD和LCX近段分支的开口11.退出鞘管、导丝，包扎止血经桡动脉途径拔出造影导管，应沿导丝缓慢退出，以免损伤血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺内口（血管穿刺口，而非皮肤切口），将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口，固定后向气囊中打气15-20ml气体，远端能感受到桡动脉搏动为宜；造影后4-6小时可去除包扎器，换用纱布加压止血。图桡动脉止血器包扎示意图感谢您的批评指正