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烧伤（BURNS）254医院烧伤整形科高秋生住院医师2011-07-29•概述•烧伤（Burn）:泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。•热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油）、蒸汽、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。通常所指的烧伤一般是热力所致的损伤。临床上也有将热液、热气造成的损伤成为烫伤（scalding）。其他所致的烧伤则以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。热烧伤：面积估算：（theextentofburnestimated）深度识别：（thedepthofburnassessed）注意：是否有呼吸道损伤及损伤程度意义：根据以上指标来决定补液治疗。烧伤面积计算方法：手掌法中国新九分法（ruleofnines）手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为1%TBSA。主要用于小面积和大面积烧伤的散在面。或用总体面积减去正常面积（烧伤面积较重时）。简捷记忆：3-3-35-6-713-135（成年女性为6）7（成年女性为6）-13-21儿童：头面颈部：9+（12-岁数）双下肢（包括臀部）：46-（12-岁数）烧伤深度：三度四分法（临床常用）：Ⅰ°：firstdegreeburn浅Ⅱ°：superficialseconddegreeburn深Ⅱ°：deepparticalthicknessburnⅢ°：thirddegreeburn浅度、深度Ⅰ°：表皮浅层浅Ⅱ°：表皮生发层、真皮乳头层深Ⅱ°：真皮层，介于浅Ⅱ°与Ⅲ°之间。Ⅲ°：全层皮肤甚至皮下、肌肉、骨。皮肤结构：烧伤表现：Ⅰ°：红斑、干燥、烧灼感。3-7天痊愈，短期有色素沉着。浅Ⅱ°：大小不一的水疱（blister），创面红润，疼痛明显。1-2周痊愈，一般不留瘢痕（scar），多数有色素沉着。深Ⅱ°：可有水疱，创面红白相间，痛觉较迟钝，3-4周痊愈，常有瘢痕。Ⅲ°烧伤：焦痂如皮革、蜡白、炭化焦黄，痛觉消失，树枝状栓塞血管，可见皮下肌肉、骨，不能自愈。烧伤严重性：轻度烧伤（milddegreeburn）：Ⅱ°＜9％中度烧伤（moderatedegreeburn）：Ⅱ°＜10-29％，或Ⅲ＜10％。重度烧伤（severedegreeburn）：Ⅱ°＋Ⅲ°＜30-49％或Ⅲ°＜10-19％或已发生休克（shock）或吸入性损伤（inhalation）或有较重的复合伤。特重烧伤（majorburn）：Ⅱ°＋Ⅲ°＞50％或Ⅲ°＞20％吸入性损伤（ihalationinjury）：特点：现场密闭、呼吸道刺激、炭末痰、肺部哮鸣音、声嘶、鼻毛烧伤、面颈口周烧伤。烧伤分期：急性体液渗出期或休克期（shockstage）感染期修复期康复期体液渗出期：一般36-48小时，伤后2-3小时最剧，8小时高峰，48小时后逐渐回吸收。早期补液：先快后慢。感染期：原因：皮肤黏膜屏障功能受损机体免疫功能受抑制机体抵抗力增加易感染性增加创面修复期（woundrepair）：Ⅲ°创面（一般小于3cm×3cm）可由创缘的上皮扩展覆盖，较大的只能靠皮肤一直修复。烧伤治疗原则：1、保护创面，防止和清除外源性污染2、防治低血容量性休克3、预防局部和全身性感染4、用非手术或手术方法尽早使创面愈合5、防治器官的并发症6、重视形态、功能的恢复现场急救：1、迅速脱离治伤源。2、镇静止痛。3、保持呼吸道通畅，尽早建立输液通路。4、保护创面，减少污染。烧伤并发症：1、休克（低血容量性）2、脓毒血症3、肺感染和急性呼衰4、应激性溃疡和胃扩张5、心脏功能降低烧伤早期休克特点：1、低血容量性休克（hypovolemicshock）2、血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分3、体液丢失在伤后6-8小时达高峰4、红细胞丢失，绝对量减少，但早期红细胞压积增高补液治疗：液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积×体重×系数系数：成人1.5儿童1.8婴儿2.0（ml／kg）生理需要量：成人2500ml儿童60-80ml／kg婴儿100ml／kg烧伤面积：Ⅰ°不算补液量：第一个24小时：额外丧失量+生理需要量第二个24小时：1/2额外丧失量+生理需要量额外丧失量部分：晶胶比：中重度2:1，特重度1:1晶体液：乳林、0.9%氯化钠注射液胶体：血浆、全血、血浆代用品、低分子右旋糖酐（每24小时＜1000ml）生理需要量：5%葡萄糖注射液888第1个24小时1/21/41/4第2个24小时1/31/31/3补液分配：休克早期，血液浓缩，宜先晶、糖，再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。调节输液速度的指标：1、精神（mentalstatus）：躁动（agitation）、口干提示血容量不足。2、周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动3、尿量＞1ml/kg/h4、脉搏：（pulse）：成人＜120次/min，儿童＜140次/min5、血压（bloodprusure）：收缩压＞90mmHg，脉压差＞20mmHg，平均动脉压≧60mmHg6、中心静脉压（CVP,centuralvenouspressure）5-10cmH2O抗休克治疗中的并发症：1、输液不足：休克加重肾衰（renalfailure）2、输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）全身性感染的多发时机：1、伤后2周，创面溶痂2、烧伤晚期，二重真菌感染3、伤后48-72小时全身感染的表现：1、体温＞39°C，骤升、骤降、波动大2、白细胞上升或下降，血小板下降3、性格改变4、恶心、呕吐、腹胀等消化道表现5、呼吸促，心率＞140次/min6、创面生长停滞，出血坏死斑感染类型：1、烧伤败血症（burnhematosepsis）：病原菌入血并大量繁殖，全身中毒症状重。2、烧伤创面脓毒血症（burnwoundsepsis）：焦痂下每克组织细菌计数＞10万个，感染向邻近健康组织侵袭。全身感染的治疗：重点创面处理，辅助支持抗炎1、纠正休克2、加强换药3、抗生素4、营养创面处理原则：1、浅度：非手术为主：包扎、暴露、半暴露2、深度：手术为主：焦痂切开减张术、切痂（escharectomy）、削痂（tangenticalexcision）创面初期处理重要方法：清创术（debridement）：休克纠正，病情平稳后进行。包扎疗法：1、躯干、四肢2、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面3、植皮后的创面暴露疗法：1、头面颈、会阴部2、Ⅲ°创面3、伤后24小时以后才治疗或污染重或创面已感染。切痂和削痂：深Ⅱ°或Ⅲ°植皮：自体皮移植（autologousskingraft）刃厚皮片（epidemalskingraft）中厚皮片（intermediatesplitthicknessspingraft）异体皮移植（skinallo-transplation）嵌入自体皮、微粒皮（micro-skin）异种皮移植（heterograftofskin）生物敷料（biologicgressings）：异体皮：异种皮：猪皮人造皮：思考题：患儿，6岁，开水烫伤颈部、双上肢、胸腹部2小时来诊。颈部大量水疱，基底潮红，疼痛敏感，余创面基底红白相间，痛觉迟钝。请计算伤后第1个24小时补液方案。