治疗开放性骨折注意什么

治疗开放性骨折注意什么在工业、交通高速发展的今天，高能量损伤、多发伤愈发多见，开放性骨折伤情愈发复杂，处理难度加大，而治疗要求更高。随着医疗实践的深入和治疗手段的进步，开放性骨折的治疗原则不断发生变化，因此骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。初期处理：评估伤情别只关注经典版严重的开放性骨折往往伴有合并伤，初始评估及处理可简单地概括为先救命、再治病及先全身、再局部。在针对开放性骨折的局部处理中，软组织损伤处理得当与否是决定患者预后的关键因素。目前开放性骨折的经典分型为Gustilo-Anderson分类。尽管Gustilo分型存在一些问题，如过多强调伤口大小，而污染程度、软组织损伤程度等评价标准过于笼统，其准确性也不高，但临床实践证实这一分型仍是一种实用性较好的分类方法。为了提高分类的准确性，AO（国际内固定研究学会）发表了一套对于骨和软组织损伤更加精细的分型系统。这个系统将不同解剖部位的创伤分入不同的严重程度的组别，可对皮肤、肌肉和肌腱、血管、神经及骨的损伤程度作出详细评价。评估应贯穿治疗全过程，因为很多情况下伤情处于不断发展中。初次手术：大做还是小做审慎考量严重的开放性骨折，医师需要面对的不仅有软组织的缺损、骨折、骨质外露，还有肌肉、肌腱的断裂或缺损及血管、神经的损伤。所谓初次手术大做，即一期行确实的骨折固定、可能的肢体结构及功能重建和创面修复；所谓小做，就是清创，临时的骨折外固定架固定和必要的结构重建。这其实是骨科损伤控制（DCO）原则或早期全面治疗（ETC）原则的适应证把握问题。目前一般认为，严重开放性骨折患者可能存在血流动力学不稳定、低体温、酸碱平衡紊乱或凝血障碍，为避免手术造成的二次打击，应考虑实施创伤控制性手术。我们必须牢记，对于这类损伤的患者，处理的首要任务仍是生命的挽救，手术方案的制订必须是在详细而确切的伤情判断下，综合考量患者情况、术者手术技术、医院综合救治水平后作出的审慎选择。清创时机：黄金6小时不是绝对原则对于清创的时机，传统观点为经典6小时原则，认为6小时内新鲜创口经彻底清创闭合后，绝大多数可一期愈合。但所谓黄金期6小时原则并不是绝对的，开放性骨折治疗应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24小时内完成。相对于6h内清创，患者全身状况、充分准备及经验丰富的高年资医师参与手术等因素，更影响以后。出现以下情况时应考虑尽早清创：伤口严重污染，筋膜间隙综合征，肢体缺血，多发创伤。我们在清创时应注意以下基本原则：1.彻底清创。2.先外后里、由浅入深，顺序依次为皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼。3.清创时尽量避免使用止血带，术前可准备止血带但暂不加压，一旦需要止血或良好手术视野时再加压。4.对清创效果存在质疑时，应做二、三期清创，不盲目追求一期闭合伤口。5.无论何种类型损伤及对清创效果把握程度如何，均应放置引流管。另外，冲洗是清创的重要环节，采用足量生理盐水、低压力、反复冲洗是促进伤口愈合、预防感染的最佳方式。内固定VS外固定：选择时参考关键要素目前开放性骨折的内固定和外固定选择争论主要集中在三个方面：初次手术固定物选择，临时外固定是否转为确实内固定，开放性骨折后期并发症处理。初次手术固定物选择：初次手术骨折固定取决于患者的全身情况、骨折的程度与部位、局部软组织缺损的程度。既往观点认为，GustiloⅠ型、Ⅱ型开放性骨折可采用内固定（钢板或髓内钉），GustiloⅢB、ⅢC型多采用外固定支架固定。这样的处理原则有些片面，因为软组织的覆盖和感染的风险并未被考虑在内。更为客观全面的判断方式应是，如果全身情况允许，可以保证良好的软组织覆盖，则选择确实的内固定；如果不能，应选择外固定。如果污染程度轻、感染风险小，可使用内固定；如果污染重、感染风险高，即使是GustiloⅠ型的开放性骨折，也应使用外固定。另外使用髓内钉固定，多数学者认为，不扩髓交锁钉具有保护血循环和减少感染的特点。对于外固定是否转为内固定，我们需着眼于以下要素：1.更换时机：需待术区软组织覆盖好、感染控制。2.手术方式：保护软组织、微创，切口选择组织丰厚处，避免切口问题。保肢VS截肢：结合四肢损伤与整体状况GustiloⅢB、ⅢC型的肢体严重开放性骨折，治疗常面临保肢与截肢的选择。为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如肢体损伤严重程度评分(MESS)、肢体损伤综合征指数（MESI）、肢体损伤指数（LSI）等。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖结构的损伤而较少考虑患者整体状况。MESI增加了全身因素的考量，评分系统较为全面，特别是对ISS1＞25分、休克、高龄患者权衡截肢与否有优势，具有良好的特异度。传统观点认为，足底感觉的存在与否是判断保肢与截肢的重要指标。但目前的研究认为，足底感觉不能作为判断预后功能的决定性指标。有学者提出急诊判断肢体严重损伤的预后需综合考虑以下几点：肢体热缺血时间，大肢体缺血超过6小时的患者保肢预后较差；肌肉损伤程度，小腿两个以上筋膜室的肌肉毁损患者应优先考虑截肢；骨缺损的程度，骨缺损长度超过胫骨长度1/3的患者预后较差；MESS评分，≤9分的患者可予以保肢治疗，9分的患者倾向截肢治疗；患者及家属的主观意愿、依从性及经济能力；医疗团队的保肢技术。