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治疗软组织、骨骼及手术后问题的原则南方医科大学第二临床医学院康复治疗系教研室黄炜瑜目的与要求•熟悉软组织损伤的实例。•熟悉软组织在发炎、愈合和功能恢复各时期修复的特色。•掌握软组织损伤在组织修复的发炎和愈合期以及在功能恢复期的特殊考量、治疗目标和照护计划。•掌握对于特定的关节疾病在症状恶化和缓解时的特殊考量、治疗目标和照护计划。•掌握骨折后恢复的特殊考量、治疗目标和照护计划。•掌握手术前后处理的特殊考量、治疗目标和照护计划。软组织损伤softtissuelesions—实例•拉伤•扭伤•半脱位•脱臼•肌肉/肌腱破裂或撕裂•肌腱的损伤软组织损伤softtissuelesions—实例•滑膜炎•关节血肿•腱鞘囊肿•粘液囊炎•挫伤•过度使用症候群overusesyndromes软组织损伤—临床状况•功能缺失•关节功能缺失•挛缩（contracture）•粘连（adhesion）•反射性防卫性肌缩（reflexmuscleguarding）•内生性肌肉痉挛（intrinsicmusclespasm）•肌肉无力中度疼痛必须停止活动。压迫或触摸此组织会加剧疼痛。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.组织（肌腱或韧带）接近完全或完全撕裂，且非常痛。对组织加压通常是不痛的，触诊可显现此缺陷。软组织损伤—组织受伤的严重度一度二度三度受伤时或最初24小时内轻微疼痛，轻度肿胀，局部压痛，以及组织被压迫时会痛。发炎和修复的阶段–急性期•特征：血管的变化为主。细胞和化学物的渗出，血块形成。吞噬作用，中和刺激物。早期纤维母细胞的活动。•临床症状：发炎：肿胀、发红、发热、疼痛和丧失功能。在测试关节活动度时，患者会感到疼痛，且可能在角度完成之前有防卫性肌缩。发炎和修复的阶段–亚急性期•特征：胶原的合成及沉积。有害刺激去除，毛细血管床生成，胶原形成、肉芽组织；未成熟的结缔组织非常脆弱，容易受伤。•临床症状：发炎症状减轻至消失。测试关节活动度时，患者会感到疼痛且同时在角度最终点会遇到组织的阻力。发炎和修复的阶段–慢性期•特征：结缔组织成熟，疤痕组织挛缩，疤痕重塑，胶原随压力而排列。•临床症状：发炎症状消失。测试关节活动度时，患者不觉得痛直到遇到来自组织的阻力和对缩短或无力的组织过度加压才会痛。发炎和修复的阶段–慢性发炎•特征：发炎症状轻微持续，胶原母细胞活动持续。•临床症状：疼痛、肿胀和防卫性肌缩都会增加，且活动后会持续好几个小时。休息后僵硬感较严重，活动后会丧失关节活动度24小时，且只要刺激存在，组织僵硬的感觉也会持续增加。急性期治疗原则–临床考量I.在发炎期疼痛和动作受限的原因。刺激性化学物质水肿防卫性肌缩和肌肉痉挛关节肿胀关节液渗出急性期治疗原则–临床考量II.减少发炎的影响，保护此部位避免更进一步的受伤以及预防固定不动造成的退化。III.治疗的长期目标是在受伤部位形成强而可动的疤痕以便能完全恢复功能且不痛。IV.对于发炎状态的组织及其相关构造的运动剂量和技巧遵循相同的原则。V.在保护期必须使身体相关部位尽量保持正常的生理状态。强而可动的疤痕被动活动针对受伤结构温和以避免细纤维由愈合处剥落附近部位的主动活动被动关节活动度1缓和的被动关节牵引或滑动2缓和的按摩3间歇性肌肉定位收缩4急性期治疗原则–目标和计划•控制疼痛、水肿、痉挛•维持软组织和关节的完整及活动度•减轻关节肿胀•维持相关部位的完整及功能•教育患者亚急性期治疗原则-临床考量•新生的组织脆弱而容易断裂。•主动活动应在愈合组织可耐受的情况下小心向前推展。•急性期的动作限制和疤痕的粘连会使愈合组织和附近部位的柔软度变差。•尽可能维持或发展身体相关部位正常的生理和功能状态。亚急性早期要开始主动运动的标准包括：肿胀改善了，疼痛不再是持续的，且在可动范围内疼痛不会加剧。I.多角度、次强度的等长运动II.不痛范围内做主动关节活动度运动III.保护性闭锁链运动IV.离心运动可能会增加肌肉伤害增加关节活动度和刺激疤痕适当排列I.被动关节活动度II.横向纤维按摩III.缓和的收缩-放松（contract-relax）技巧或电刺激IV.持续性第二级牵引或滑动肌肉肌肉肌腱、腱鞘亚急性期治疗原则-目标和计划I.促进受伤组织愈合II.逐渐重建软组织、肌肉和/或关节的活动III.逐渐加强受伤和相关肌肉的肌力IV.保持相关部位的完整和功能V.教育患者监测组织对运动进展的反应；以辅助器、贴扎或绷带来保护愈合组织。由被动进展至主动-协助性至主动的关节活动度；逐渐增加疤痕活动度、相关构造的活动度。多角度的等长运动，以轻微阻力小心地开始；开始保护性闭链运动；强调控制。渐进性肌力加强和稳定运动；恢复愈合部位低强度的功能性活动。指导患者正确的居家训练计划并评估效果。慢性期治疗原则-临床考量I.胶原品质进步（组织性和张力），伤口缩小II.若受伤组织和相关构造都能维持其活动度，可以较大的强度和困难度继续活动和功能的进展。III.要避免慢性或复发的疼痛，必要牵张挛缩部位或瓦解粘连处。IV.在受伤部位要进展到功能性运动时，关节动力学、肌力、柔软度之间必须取得平衡。慢性期治疗原则-临床考量V.运用牵张技巧松动任何限制动作的粘连。VI.愈合过程可能持续12~18个月。VII.强调有控制渐进性的运动，使患者达到功能性目标。VIII.更高要求的患者。IX.适度教育患者安全地进行运动训练和避免压力伤害非常重要。渐进性的运动独立的、单一方向、简单的肌力加强运动躯干、近端部位协调的、复杂的多方向模拟特殊要求：闭锁链和开锁链有效率的肢体动作慢性期治疗原则-目标和计划I.减少因加压于挛缩或粘连部位的疼痛II.增加软组织、肌肉和/或关节活动度III.强化支撑性和相关肌肉IV.发展主要动作肌和稳定肌的耐力。V.发展功能性独立VI.教育患者：指导患者安全地进展、测试其了解和配合程度、教育预防之道。牵张受限制的构造；发展控制和稳定能力对紧绷组织选择特定的牵张技巧。发展肌肉群之间的生物力学的平衡、、抗阻向心和离心，开放链和闭锁链。增加低速的时间，增加复杂性和演唱时间，增加速度和时间模拟活动进行功能性训练慢性发炎治疗原则-机制I.重复的小外伤或重复拉伤，过重、时间过长会造成构造的衰弱，或结缔组织因胶原纤维横向连结被破坏和发炎的疲劳性崩溃。II.重复性外伤会导致永远不能完全愈合的情况。III.旧疤痕的再度受伤。IV.因姿势不良或长期固定造成的组织挛缩或活动度差可能会因应变不及的反复性或剧烈的活动而受到压力。慢性发炎治疗原则-导致因素I.关节周围的肌肉长度和肌力间的不平衡导致关节动作的错误力学或通过肌肉的不正常力量。II.对未准备好的肌肉施以快速或过量重复的离心力量，导致组织衰竭，特别是在肌肉-肌腱连接处。III.肌肉无力或无法应付过度的肌力需求而造成肌肉疲劳。IV.骨骼排列不良或构造的支撑性差导致通过关节传导力量的力学错误。V.活动的例行强度和需求发生改变。慢性发炎治疗原则-导致因素VI.受伤后太快恢复一般性活动。VII.持续性不良姿势或动作使部分身体处在不利的机械效应，导致姿势性疲劳或受伤。VIII.环境因素。IX.老化因素。X.训练因素。XI.合并好几种因素而引起症状。慢性发炎治疗原则-临床考量慢性发炎疤痕、肌力、耐力、功能性独立慢性发炎状况的亚急性和慢性期急性期慢性发炎治疗原则-目标和计划I.促进愈合；减轻疼痛和发炎II.减少刺激因素III.维持受伤组织的完整性和活动度IV.发展相关部位的支撑：V.发展强力、可活动的疤痕VI.发展肌肉长度和力量的平衡VII.进展至功能性独立VIII.修正导致问题的环境因素类风湿性关节炎-特点•结缔组织疾病，通常有恶化和缓解期。•关节典型的早期发炎变化是在滑膜、关节软骨的周边和软骨下的骨髓腔。•发炎的变化也可能发生在腱鞘，若发生大量的摩擦，可磨损或断裂。类风湿性关节炎-临床考量•由于滑膜发炎，关节会有渗出液和肿胀，导致疼痛和动作受限。•通常发病在手和脚的小关节，最常见在近端指骨间关节，通常两侧都有。•随着病程进展，关节会变形，可有关节粘连或半脱位。•附近的肌肉也会疼痛，最后发生肌肉萎缩和无力。•患者在恶化期很容易疲劳，需要额外的休息以免对关节造成压力。•运动治疗不能改善类风湿性关节炎的病理过程，但若小心运用，可帮助预防、延缓或矫正所发生的机械性限制。类风湿性关节炎-活动期目标和计划I.减轻疼痛和防卫性肌缩以及促进放松：PRICEII.尽量减轻关节僵硬和维持：尽量减少肌肉萎缩：缓和的肌肉定位收缩。III.预防变形，保护关节构造：对所有发病的关节使用支撑和辅助设备；休息时良好的卧床摆位；避免压迫关节互活动；教育患者。类风湿性关节炎-缓解期目标和计划治疗方式与任何亚急性和慢性肌肉骨骼疾患相同，但应更加小心。尤其是使用牵张技巧来抵抗挛缩或粘连的剂量要小心地定等级。禁止激烈的牵张或操作技巧!!!骨性关节炎Osteoarthritis-特点•退化性关节疾病是一种慢性退化性疾病，主要影响到滑液性关节的关节软骨，最后在关节周边会有骨性重塑和过度生长，同时也有渐进性滑膜和关节囊增厚及关节液渗出。•其原因可能是机械性受伤，固定不动会快速地破坏关节软骨。•软骨失去承受压力的能力，破裂且变薄。骨性关节炎-临床考量•疼痛多发生在受压迫或过度活动的受损关节，休息时可缓解。•通常在早晨或休息过后会有短暂的僵硬。活动可缓解僵硬。•最常受损的是载重关节（髋及膝部），颈椎和腰椎，以及手指的远端指间关节和拇指的腕骨掌骨关节。•关节内可能会有碎裂音或关节游离体。•不活动会引起僵硬，但过多的机械压力或活动会使疼痛增加。•产生关节变形。•不活动或神经池的抑制会使肌肉越来越无力。骨性关节炎-目标和计划I.减少因不活动而造成的僵硬II.减少因机械性压力而引起的疼痛III.增加关节活动度IV.减轻休息时的疼痛（如果有的话）：仪器治疗；第1、2级关节松动。V.预防变形：对患者做以上照护计划的教育副本。VI.促进体能的加强：无冲击性或低冲击性的有氧运动。骨折-固定期的临床考量•在固定时会有结缔组织变弱，关节软骨退化，肌肉萎缩和挛缩以及循环不良的问题发生。•需要卧床休息或床上固定的，将会发生全身系统性的次发性生理变化。•如果有下肢骨折，需要教导可离床的患者变通步行的方式。骨折-固定期的问题总结•刚开始时发炎和肿胀。•在固定部位有渐进性肌肉萎缩，挛缩形成，软骨退化以及循环不良。•如果有卧床则可能有全身性耗弱。•因骨折部位和使用固定的方法而造成功能性限制。骨折-固定期的目标和计划•减少急性期发炎的影响•减少固定的影响•如果患者须卧床，维持主要肌肉群的肌力和关节活动度•教导功能性适应骨折-固定期之后的临床考量I.关节活动度减少、肌肉萎缩和关节疼痛。II.是否有软组织损伤III.要判定是否有临床或放射线摄影上的愈合，应与主管医生谘商。IV.做评估来判定丧失的关节角度，可用的肌力和功能缺失的组织。手术-术前治疗性处置的考量评估程序I.判定主要的机能损伤。II.测量受伤关节或肢体的主动和被动主动关节活动度。III.检查所有其他关节的关节活动度。IV.评定受伤肢体肌力的等级。V.评估未受伤的关节或肢体的肌力以做手术后步行、转移及日常生活活动的根据。VI.判定患者手术前功能独立或功能限制的程度以及他或她预期手术后的功能水平。VII.评估在步行时的步态特征，辅助器具的种类和承重的程度。手术-术前治疗性处置的考量早期教育患者I.对患者解释在手术期间会接受的一般照护计划。II.建议患者手术后必须遵守的动作或载重上任何的注意或禁忌事项。III.教导患者床上运动。IV.教导患者如何使用任何辅助器具。手术-术后问题总结•术后疼痛。•手术后水肿。•手术后循环和肺部合并症。•因软组织受伤和手术后必须的固定造成关节僵硬或动作受限。•由于固定而形成肌肉萎缩。•丧失功能性活动的肌力。•载重受限。•可能在没开刀得关节丧失肌力和活动度。手术-最大保护期的目标和计划I.减少手术后疼痛、防卫性肌缩或肌肉痉挛II.减轻