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第五节治疗性诊断一、定义和意义二、方法一、定义和意义由于疼痛既可能是某种疾病的突出症状，也可能本身即为某种疾病，而且难治性的疼痛往往与多系统、多器官病变相关，因此在进行诊断时，尽管详细询问了病史，认真检查了体征，仔细阅读了影像学资料和相关实验室检查报告，但仍会感到难以确定，或对疼痛的发生机制需要鉴别，或对拟行治疗的方法的范围和疗效不能肯定，因而治疗性诊断是必要的。治疗性诊断时在疑似诊断的前提下通过试验性治疗的协助确立诊断的一种方法。治疗性诊断并非疼痛性疾病所特有，许多内科性疾病也需要治疗性诊断来进行鉴别，最终确立最后诊断。如怀疑肺的结核菌还是普通细菌感染的病人，若抗结核治疗有效，肺结核诊断确立。在疼痛性疾病的诊断治疗中也经常需要治疗性诊断帮助定位和选择治疗的方法。如顽固性带状疱疹后神经痛选择脊髓电刺激治疗时，先置入临时电极，测试刺激区域是否覆盖疼痛区域，各刺激参数能否缓解疼痛，改善生活质量，然后才能确定是否置入永久电极。这个过程实际上就是治疗性诊断。另外，对于顽固性神经病理性疼痛的神经毁损治疗前，必须进行治疗性诊断，这样不但可以帮助定位，而且可以测试患者的耐受情况。如原发性三叉神经（第二支）痛病人，在进行眶下神经射频毁损前，穿刺针到位先注射2%利多卡因0.3ml，病人患侧眼裂与口裂间的面部皮肤痛觉消失，其面部麻木程度可以耐受，再进行射频毁损。由此看出，治疗性诊断并非是盲目的，是在现有诊断依据的前提下缩短诊断时程、提高诊断符合率、确保治疗效果的一种积极稳妥的诊断技术。二、方法治疗性诊断的方法很多，在疼痛性疾病中应用最多的是诊断性（神经）阻滞或诊断性注射。诊断性阻滞的目的是通过诊断或在某种程度上改变神经的传导功能，鉴别疼痛的来源、性质并进行定位，以确定诊断并为选择合理的治疗方法提供依据。诊断性阻滞的部位同治疗性神经阻滞一样，非常广泛。从头、颈、肩、上肢到胸、背、腰、下肢，从颅神经、脊神经到自主神经，均可根据疼痛的部位和性质进行选择，阻滞的程序和实施方法也大同小异。然而由于诊断性阻滞与治疗性阻滞的目的不同，故二者又有一些区别。诊断性阻滞的要点包括：1.检查阻滞前应全面准确的采集病史，认真的检查体征，尽可能准确的记录疼痛的部位，性质和程度。还要记录病变区域的功能，包括感觉、肌力和神经反射。必要的话观察并记录患者的步态和平稳状态。阻滞后，应对患者再进行一次同样的检查和记录，并与阻滞前进行对比，从而形成诊断。2.选择合适的局麻药以及浓度、容量。利多卡因因其起效迅速，过敏反应罕见以及毒性较低而最常选用。0.5%—1%利多卡因阻滞纤维细且传导慢的Aδ和C纤维，用于躯体感觉神经的诊断；2%利多卡因阻滞纤维粗且传导速度快的Aα和Aβ纤维，适合于躯体运动神经的诊断。为了选择性的阻滞某一颅神经或者脊神经及其分支，防止局麻药扩散至临近的神经组织而产生过于广泛的阻滞，局麻药容量应控制在0.5—1ml。自主神经阻滞多选用更低的局麻药浓度，但给药容量偏大，如星状神经节阻滞多用5—8ml.3.明确注射液的扩散方向。液体总是沿阻力小的方向流动。在人体组织中，阻力最小的路径存在于两层肌束膜之间。在X线监视下行肋间神经阻滞，针尖准确到达某一肋间内的血管神经鞘时，3ml注射液可扩散至该肋间神经支配的单侧胸壁。如硬膜外腔阻滞时，10ml造影剂可扩散至8—10个椎体范围。因此为了准确确定阻滞部位，在进行诊断性阻滞时应使用X线监测，在注射局麻药前应先注射少量的造影剂，以明确组织部位及局麻药的扩散方向。如果造影剂的扩散范围异常或妨碍了针尖位置的观察，那么应该停止操作，待造影剂吸收后重新开始。4.及时观察，客观评价造影剂的吸收和局麻药的扩散均有时限性。因此造影剂推注时应即时观察造影剂的分布，局麻药推注后应在作用高峰期进行观察，包括感觉平面、运动功能、生理反射及皮肤颜色、温度等，尽可能做到客观评价和记录，这样才能保证治疗性诊断的特异性，避免产生误导。如腰交感神经阻滞后，应用皮肤温度计测量下肢皮肤温度的变化是十分重要的。再如星状神经节阻滞，部位正确应出现同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，同侧睑颊发热、巩膜充血，上肢静脉扩张（霍纳综合征），而不应出现上肢的肌肉无力，否则这是一次失败的诊断性星状神经节阻滞，将会误导临床诊断和治疗。5.避免干扰，不用或少用镇静剂在进行诊断性神经阻滞时为了能够准确判断患者的反应，应不用或尽量少用镇静剂和镇痛剂的用量，尽量保留他们的感觉功能和判断能力，还需要在阻滞前与患者沟通，取得他们的合作。麻醉性镇痛药（如芬太尼）能迅速有效的缓解注射疼痛，同时对患者的逻辑思维和生理功能影响也很小，常作为首选。苯二氮卓类药物（如安定等）等够有效的缓解紧张情绪，提高痛阈，是保留患者自我控制能力的合适药物。当然，用药前医护人员应做好急救准备，包括设备和药品。用药后要严密观察患者的各项生理指征。目前在疼痛临床随着各种微创技术的不断问世和普及，诊断性阻滞的应用越来越广泛。如颈、胸、腰椎的小关节注射（图2—5—1）选择性脊神经根阻滞（图2—5—2）等，不但明确了疼痛的来源，解决了疼痛的定位，为后续微创治疗提供了依据，而且对某些病人同时达到了治疗的目的。