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－1－泉州贵格纸业有限公司“8·6”机械伤害事故调查报告2014年8月6日，码头镇泉州贵格纸业有限公司，一工人在卷纸的过程中，因手被造纸机器卷入造成头部撞上机台受伤事故，并经送医院抢救无效死亡。接到事故报告后，我镇分管领导及安办工作人员赶赴现场调查处理，并上报市府办、市安监局。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，市政府依法成立由码对分管副镇长黄赐鹏牵头，镇纪委、派出所、企业服务中心、安办、司法所、工会等单位组成的事故调查组。事故调查组对事故发生的经过、原因、责任等进行调查取证，并对调查笔录和相关材料进行认真的分析、研究，形成事故调查报告如下：一、事故单位概况泉州贵格纸业有限公司成立于2000年7月12日，住所位于南安市码头镇佛内开发区，工商营业执照注册号：350500400022489，注册资本16188万港元，法定代表人：黄海鸣，公司类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，经营范围：生产各种包装用品及纸制品（不含纸类进料加工及国家限制品种）、批发造纸机设备（批发经营年限不超过30年，以上商品进出口不涉及国营贸易、进出口配额许可证、出口配额招标、出口许可证等专项管理的商品）。目前该公司董事长黄海鸣失去联系，在市政府的协调下经营状况还保持正常生产，生产责任人自200年投入生产至现在都由黄海鸣负责，没有发生变更；该公司整条生产线不属于淘汰落后的生产设备，生产线由较多的设备组成，－2－发生事故的设备是生产线的卷纸机部件，安全保护装置是同钢铁栏组成并安装在发生事故的设备上面，并有进行检查。二、事故发生经过和事故救援情况2014年8月6日清晨6点多钟，码头镇泉州贵格纸业有限公司的生产车间卷纸工人叶国勇正在卷纸，因操作不小心，手被造纸机器卷入造成头部撞上机台受伤事故，事故发生后，厂方立即组织人员将叶国勇送往南侨医院抢救，并通知叶国勇的家属前往南侨医院，但叶国勇因伤势太重，经抢救无效死亡。根据法医出具的鉴定材料属于机械伤害致死。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失泉州贵格纸业有限公司“8·6”机械伤害事故共造成1人死亡。死者情况：叶国勇，22岁，男，住址：福建省眉山乡高田村人。该起事故共造成直接经济损失人民币54万元。四、事故发生的原因和事故性质㈠直接原因分析叶国勇在卷纸作业过程中，未佩戴个人劳动防护用品，未能按照生产线的安全操作规程的规定，在卷纸机未停止运行的情况下，在轮早班时间段精神集中力欠缺，擅自把手伸进卷纸机清除废纸，致使手被卷纸机卷入机械内，造成头部撞击机械和手臂被夹击的机械伤害事故。㈡间接原因分析1．泉州贵格纸业有限公司安全生产主体责任不够落实。未为从业人员提供符合标准的劳动防护用品并监督工人正确佩戴－3－使用；未落实作业现场安全管理规定；未实施造纸机械安全规程规定，作业现场安全比较管理混乱；安全警示标志设置不够合理。2．码头镇美岭村委会未能及时督促该企业落实安全生产制度，开展安全检查、安全生产宣传教育及事故预防工作不够到位。㈢事故性质认定综上，调查组认定该起事故是一起安全生产事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议㈠对有关责任单位的处理建议1、泉州贵格纸业有限公司违反《安全生产法》第三十五条规定，安全管理缺失有效管理，员工冒险作业，违规作业未能得到及时纠正；违反《安全生产法》第三十七条规定，未按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，事故发生时员工关键部位未能得到有效防护，对事故负有主要责任，建议由市安监局依法给予处理，并报市安委会备案。2、南安市码头镇美岭村民委员会贯彻落实《码头镇关于持续开展安全生产大检查和重点领域安全生产专项整治的通知》不到位，隐患排查不够彻底，对事故的发生负有一定责任。建议由码头镇人民政府对美岭村委会进行通报批评，并报市安委会备案。㈡对有关责任人的处理建议1、黄海鸣，男，泉州贵格纸业有限公司法定代表人，负责企业全面工作。未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，造成安全生产规章制度不落实，生产作业－4－场所工人违规作业行为未能及时被发现并制止，对事故的发生负有领导责任。建议由市安监局依法给予处理，并报市安委会备案，并责成加强对安全设施投入。2、刘晓东，码头镇美岭村委会主任，全面负责美岭村委会村务工作。贯彻落实《码头镇2014年安全生产“一岗双责”制度实施办法的通知》不够落实，组织开展开展安全检查工作不够到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由码头镇人民政府对刘晓东在全镇通报批评，并报市安委会备案。3、刘坚伟，美岭村委会村委兼安全员,开展安全生产检查不彻底，对事故负有直接领导责任。建议由码头镇人民政府对刘坚伟在全镇通报批评，并报市安委会备案。五、事故的防范及整改措施㈠坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。码头镇人民政府各职能部门、美岭村委会、泉州贵格纸业有限公司要深刻吸取泉州贵格纸业有限公司“8·6”机械伤害事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要建立健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓，谁踩红线谁就要承担后果和责任。㈡提升安全管理水平，切实落实企业主体责任。－5－泉州贵格纸业有限公司要认真履行安全生产主体责任，建立健全并严格执行安全生产各项规章制度，特别是危险作业岗位，要认真落实审批制度、现场管理制度，确保安全管理有序、有效；加大人力物力投入，为员工提供必要的劳动防护用品，并有效监督员工正确佩戴使用。㈢加大政府监督管理力度，认真履行监管责任。码头镇人民政府各职能部门、各村（居）委会要加强对本辖区、本行业生产经营单位的领导，督促、检查生产经营单位落实企业安全生产主体责任。加强监管力量，认真组织生产经营单位排查安全隐患，深入推进安全生产标准化。泉州贵格纸业有限公司“8·6”机械伤害事故调查组2014年10月25日