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泌尿、男性生殖系统感染上海市第六人民医院金山分院黄永川概念:尿路感染指各种致病菌侵入泌尿系统内繁殖而引起的急慢性炎症。是一种常见的疾病，仅次于呼吸道感染；不分年龄和性别、季节、在医院或家庭均可发生全球每年约有1.5亿人患尿路感染所消耗医疗费用约60亿美元国内报道尿路感染患病率为0.9%美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600万以上,约1万人需住院治疗,其中67.5%为女性患者概述流行病学尿路感染最常见于年轻人、20～40岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见6个月以内的婴幼儿发病率为1%～2%学龄儿童菌尿症发生率,女性:1.2%～4.5%男性:0.03%老年人以无症状菌尿症较常见，个别报道可达40%～50%尿路感染约占医院感染的30%～40%尿路感染的分类按部位：上尿路——肾炎、肾盂肾炎、肾脓肿、输尿管炎下尿路——膀胱炎、尿道炎病程：急性慢性上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口处男生殖系统感染男生殖系统包括：前列腺、睾丸、副睾致病菌主要致病菌:G-:大肠杆菌，占60％～80％。其他致病菌：G+:葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等。特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、真菌、原虫或病毒。各种类型尿路感染的病原菌细菌急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染导尿管相关性尿路感染大肠埃希菌79893224腐生葡萄球菌11010变形杆菌属2446肠球菌属3458克雷伯菌属20227假单胞菌属（包括铜绿假单胞菌）00209混合感染351011其他02510酵母菌00128表皮葡萄球菌00158保护机制正常菌群:正常机体的尿道口有包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等,它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。尿液的酸碱度、高渗透压、尿素及有机酸：PH7.5-8，渗透压800-1000mmol/L时，可消灭细菌尿液的冲刷：一次排尿可清除细菌的99.9%尿道黏膜分泌黏液（含粘蛋白、糖蛋白）:具有抵御细菌粘附的能力发病机制细菌的毒力：多数大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原），表达K抗原的大肠杆菌毒力强。细菌的粘附：绝大多数致病菌表面有菌毛（100～400根），能产生粘附素，使细菌粘附于尿路黏膜。尿路黏膜黏液层受损：病菌与粘液结合、损害保护层；或黏膜层受损，容易引起尿路感染。易感性:血型、基因型特征、内分泌因素尿路感染的诱发因素致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染⒈梗阻:引起尿液滞留，降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。⒉机体抗病能力减弱:慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。⒊医源性因素尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生⒋女性尿道短，在经期、妊娠等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。诱发尿路感染的因素感染途径（一）⒈上行感染：会阴膀胱输尿管肾脏致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。---大肠杆菌⒉血行感染：全身病灶的细菌血液泌尿系统在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎等）经血行传播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。---金黄色葡萄球菌。⒊淋巴感染：局部病灶的细菌淋巴管泌尿系统致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官：肠道感染、后腹膜脓肿。⒋直接感染：局部病灶的细菌泌尿系统由邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等；也可经与外界相通的瘘管等感染所致。感染途径（二）临床表现尿道刺激症状：尿频、尿急、尿痛感染症状：畏寒、发热输尿管梗阻症状：无尿、血尿、肾绞痛注意：症状与感染的真实部位及程度往往无关，许多泌尿道感染无特异性症状，尤其儿童常有虚假症状，如恶心呕吐、水样腹泻、惊厥、无症状发热、假性脑膜炎等。诊断（一）必须明确感染的部位、致病菌、感染途径等。尿液检查是最基本的检查：尿液中应当找到致病菌及白细胞（或脓细胞）⒈尿标本的留取与送检取清洁中段尿导尿一般适用于女性患者耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人1小时内送检⒉尿液的镜检WBC5/HP，则为脓尿，提示有尿路感染；无菌脓尿要警惕结核，肿瘤。⒊细菌培养及菌落计数菌落计数＞105/ml，提示有尿路感染＜104/ml，提示为标本污染---重做104～105/ml，为可疑—急性感染、未使用抗菌素患者尿培养前应停用抗生素，如已用抗生素，应先停药，然后再作尿培养。诊断（二）表现位置全身表现腰痛、肾区叩击痛尿白细胞管型尿蛋白灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查X线静脉肾盂造影膀胱炎无/轻无无无/微量细菌无-少-多（-）无无肾盂肾炎突然畏寒、寒战、高热有有有细菌量无变化（+）有肾盂、肾盏变形肾积水诊断（三）：定位诊断⒌影像学检查包括KUB、膀胱及尿道造影、CT、B超、MRI等目的：⑴有无先天性畸形⑵有无梗阻性病变⑶是否合并结石、肿瘤、前列腺增生⑷有无尿动力学功能改变⑸有无肾功能损害⑹有无膀胱-输尿管反流⑺测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等诊断（四）治疗原则尽力获得病原性诊断，并明确诱因和感染途径原则：加强支持治疗，多饮水，及时治疗诱因，根据药敏试验结果选用肾毒性小的抗菌药物足量、足疗程使用。抗菌药物疗程为尿培养无菌生长后两周治疗原则（一）⒈明确感染的性质明确感染的性质、致病菌的种类、对药物的敏感程度等，这对选择抗生素及治疗方法至关重要⒉鉴别上、下尿路感染⒊明确感染途径血行感染发病急，高热、寒战等全身症状上行感染多以膀胱刺激症状为主治疗原则（二）⒋明确有无尿路梗阻若有梗阻，在治疗的过程中应尽快解除梗阻，否则治疗效果往往较差；即使治愈，也易复发。⒌检查有无诱发因素应同时予以纠正。⒍测定尿pH碱性尿时用酸性药；酸性尿时用碱性药，可使抗生素最大限度地发挥作用。抗生素的正确使用⑴选用敏感抗生素⑵使用尿液中浓度高的抗生素⑶根据尿培养的结果调整抗生素⑷抗生素的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后2W⑸必要时，联合应用两种甚至两种以上的抗生素⑹必须同时消除诱发因素：手术引流或解除梗阻上尿路感染急性肾盂肾炎肾积脓肾皮质多发性脓肿肾周围炎急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)是多种病原体引起的肾盂、肾盏和肾实质感染炎症性病变，常伴有下泌尿道感染，可分为急性和慢性两期。一般病程超过6个月以上者为慢性。致病菌：主要是大肠杆菌（70%以上为大肠埃希菌）及其他肠杆菌、革兰阳性细菌，如变形杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌等，极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。长期应用抗菌药物、留置导尿管可出现混合感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎感染途径：95%上行感染，多由尿道进入膀胱、上行感染经输尿管至肾盂。女性高于男性，尤其在儿童期、蜜月期、妊娠期、更年期及老年期。易感因素：泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流、泌尿系统畸形、医源性因素、其他（妊娠、分娩、DM、肝病、肿瘤等）。急性肾盂肾炎——临床表现⒈发热突然发生寒战、高热，体温可达39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等症状。⒉腰痛单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、脊肋角叩痛。⒊膀胱刺激症状由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛及血尿，然后出现全身症状。血行感染者先出现高热，然后出现膀胱刺激症状。4.部分病人可无全身表现，仅有轻度膀胱刺激症状，或以血尿为主要改变，高龄及体弱者机体反应差，常呈隐匿表现，临床诊断时易漏诊和误诊。急性肾盂肾炎——病理肾肿肿大，质软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观大小不等的小脓肿不规则地分布在肾组织的各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见大量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。病灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使肾功能受损。诊断1）病史，临床症状2）尿液检查、尿液培养3）X线、B超、CT等影像学检查鉴别诊断：尿道综合症，又称无菌性尿频-排尿不适综合症。是指有下尿路刺激症状，膀胱尿道无器质性病变及菌尿的一组症状群。尿培养---清洁中段尿应用抗生素的应停药5天后尿在膀胱内6-8小时，晨起第一次尿严格无菌操作，清洁外阴尿在1小时内送检假阳性或假阴性假阳性：尿标本污染（女性白带）标本室温下放置超过1小时假阴性：近7天用过抗菌药物尿液在膀胱停留不足6小时收集标本时消毒药物混入尿液饮水太多，尿液稀释感染灶间歇性排菌急性肾盂肾炎—治疗⒈全身治疗卧床休息、输液、多饮水。保持24小时尿量达到1500ml以上，有利于炎性产物的排出。进食易消化、富含热量和维生素的食物。⒉对症治疗应用碱性药物（如碳酸氢钠、枸橼酸钾）可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂（异博定、黄酮哌酯）可解除膀胱痉挛并缓解刺激症状。急性肾盂肾炎—抗菌素⒊抗菌药物治疗⑴SMZ-TMP：对除绿脓杆菌以外的革兰阳性及阴性菌均有效⑵喹诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性小;但不宜用于孕妇及儿童（18岁以下）⑶青霉素类药物⑷第一、二代头孢菌素：可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖甙类合用有协同作用⑸去甲万古霉素：适用于耐甲氧西林的葡萄球菌等革兰阳性球菌感染。（6）泰能抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。抗菌素选择、疗程抗菌素的选择：1.主要选用针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。2.已有肾功能不全，则避免应用肾毒性抗生素，如氨基甙类抗生素。3.选用的抗生素在治疗48～72h后无效时，应更换抗生素或采取联合用药措施。疗程：1.一般为2w，或用药至症状完全消失，尿检阴性后再继续用药3～5天。2.疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养，共2～3次，6w后再复查一次，若仍为阴性者即可认为临床治愈。若尿菌阳性，应再用一个疗程。肾积脓pyonephrosis肾积脓肾积脓是指肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻致肾盂、肾盏积水并继发感染。泌尿系统上尿路最为严重的化脓性感染。往往是由于患者全身免疫防御能力下降，细菌通过血液传播或侵袭性操作以及逆行感染等途径进入肾盂内，从而引起肾盂内急性或潜在性的化脓性感染。⑴病史及症状：有泌尿系统疾病史症状方面：腰部疼痛（73.7%）、发热（50%）、尿频（28.4%）、血尿（21.1%）、尿脓（13.2%）⑵体征：局部压痛（57.9%）、肾区扣击痛（50%）、包块（78.9%）、肾区窦道（13.2%）⑶实验室检查：贫血（64%）、白细胞升高（82%）⑷影像学检查提示腰腹部包块；或IVU肾脏不显影；CT值要高过水的密度，大约为30Hu肾盂穿刺中抽出脓液是诊断脓肾的“金标准”诊断指南主要并发症⑴进行性加重的肾功能损害、肾功能不全或肾衰⑵长期低热及肌体慢性消耗，贫血、营养不良⑶滥用抗生素的潜在危险治疗⑴加强全身支持疗法；改善肾功能。⑵积极治疗引起肾积脓的原发疾病。⑶抗生素的应用:以高效广谱和低肾毒性一类为主，如先锋必、头孢曲松钠等。不要为了降温频繁使用激素。⑷经皮肾穿刺造瘘引流是治疗脓肾的最简单和最安全的方法，一旦确诊，及时造漏引流。⑸对于确定患肾无法保留或已无保留价值而健侧肾脏功能代偿良好者，可行患肾切除。经皮肾穿刺造瘘意义（1）明确诊断:当穿刺抽出脓液时，即可诊断为肾脓肿（2）提供病原菌信息，用于指导临床用药（3）经造瘘管作肾盂顺行造影，帮助了解肾脓肿的病因（4）能第一时间解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，为手术的实施创造条件。（5）通过对患肾尿量、尿比重及pH等指标的观察，可评估脓肾的残留肾功能，为是否保留患肾提供参考（6）对不能耐受手术的患者，可作为一种过渡性治疗肾皮质多发性脓肿肾皮质多发性脓肿肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈。多为血行感染