泌尿系尿石症-项明峰

尿石症南昌大学二附院泌外科项明峰第一节概述尿石症又称为尿路结石(urolithiasis)包括–肾结石(renalcalculi)–输尿管结石(ureteralcalculi)–膀胱结石(vesicalcalculi)–尿道结石(urethralcalculi）结石症形成的机制肾钙化斑过饱和结晶结石基质结晶抑制物质异质促进成核近20余年，尿路结石的治疗发生了重大的变化，各种治疗方法发展迅速，目前90％的尿路结石可不采用开放手术治疗。体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、腹腔镜取石术等微创技术给尿路结石的治疗带来了革命。流行病学因素性别和年龄：男:女3:1，上尿路男女比例相近，下尿路男:女3.7-5.3:1，好发25-40岁。儿童多发生2-6岁（感染、畸形、营养不良）。女性有2个高峰25-40/50-60岁。老年男性BPH与膀胱结石。种族、职业、地理环境、饮食和营养、水分摄入、疾病等有关。泌尿系解剖结构异常肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉淀，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。泌尿系结石、感染及梗阻的关系Obstruction梗阻Infection感染Stone结石肾盂结石-磷酸盐肾盂鹿角样结石-磷酸盐膀胱尿酸结石肾盂鹿角样结石尿结石的成分及特性草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱胺酸结石罕见。通常尿结石以多种盐类混合形成。草酸钙结石形成的原因不明，坚硬不宜碎、粗糙、不规则、桑椹样、棕褐色、平片宜显影。磷酸钙（镁胺）结石与尿路感染和梗阻有关，宜碎、粗糙、不规则、鹿角形、灰白色、黄色、棕色，平片多层现象。尿酸结石与尿酸代谢有关，质硬、光滑、颗粒状、黄色或红棕色、纯尿酸结石平片不显影。胱胺酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，质硬、光滑蜡样、淡黄、黄棕色、平片不显影。病理生理输尿管有3个生理狭窄：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁内段。输尿管分三段：上段（腹部）、下段（盆部）及壁内段。结石沿输尿管移动，常停留、嵌顿于3个狭窄、以输尿管下1/3多见。1.尿结石位于肾盏可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。2.由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接部或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。3.结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角结石，可继发感染，也可无任何症状，少数发生恶变。第二节上尿路结石临床表现：主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋骨脊角扣击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可以引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在输尿管中段，疼痛放射至中下腹部。结石位于输尿管膀胱壁内段可出现膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动引起输尿管梗阻的情况。血尿：通常病人都有肉眼血尿或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐。膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁内段结石时，导致下尿路症状LUTS（尿频、尿急、尿痛）。并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，上腹部可扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现。诊断病史和体检：与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的情况，确认发作及放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常或结石形成影响因素等。体检（鉴别诊断）急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石、肾盂肾炎等。肾区叩击痛。实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙磷尿酸草酸等，必要时作钙负荷试验。肾功能。影像学检查B超或彩超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和透X线结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能IVP，而B超可作为诊断方法。可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮内镜诊断和治疗的路径。X线检查泌尿系平片（KUB）：发现95％以上的结石，必要时可加做腰椎侧位片。排泄性尿路造影：IVP(IVU)逆行肾盂造影：CT：能发现以上检查方法不能检测到的结石。骨摄片：甲旁亢KUB+IVU右肾盂结石—CT其他检查放射性核素肾显像（ECT、肾动态显像+肾小球滤过率）：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定双尿路梗阻病人功能较好的肾。内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜。通常在泌尿平片未显示结石影，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。治疗个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。肾绞痛的治疗1、药物治疗非甾体类镇痛抗炎药：双氯芬酸钠、吲哚美辛；阿片类镇痛药：吗啡、杜冷丁、曲马多；解痉药：654-2、黄体酮、坦索罗辛等。外科治疗体外冲击波碎石术输尿管内放置支架管，再配合ESWL经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术排石治疗适应症：结石小于0.6cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊成分的结石（尿酸结石、胱氨酸结石）；PCNL、URL、ESWL术后的辅助治疗排石方法：每日饮水2000~3000ml；双氯芬酸钠栓剂肛塞；坦索罗辛或坦洛新；中医中药：净石灵、排石冲剂等；溶石疗法：尿酸结石及胱氨酸结石可用枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液；适度运动：体位排石。体外冲击波碎石ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解。20世纪80年代初应用于临床，实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗。适应症与禁忌症适应症：肾、输尿管上段结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、肾功能衰竭、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等.过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。疗效与并发症碎石的效果与结石的部位、大小、性质、是否嵌顿等有关。肾、输尿管上段2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石的成功率90％。结石体积过大常需要多次碎石，残留结石率高，清除时间长。并发症–暂时性肉眼血尿–尿路感染肾绞痛–石街–脏器损伤：肾及其周围器经皮肾镜取石或碎石术percutaneousnephrostolithotomy,PCNL方法：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大结石粉碎后取除。取石后置引流管.适应症：2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、有活跃性代谢疾病及需要手术尤为适宜。并发症：肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围组织器官、残石。输尿管镜取石或碎石术ureteroscopiclithotomyorlithotripsy方法：经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。或用超声、液电、激光、气压弹道碎石。适应症：中下段输尿管结石、阴性结石、肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者(或石街)，禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小狭窄严重扭曲、结石过大或嵌顿紧密。并发症：感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂，远期有输尿管口狭窄、闭塞、逆流。腹腔镜输尿管取石术laparoscopicureterolithotomy20世纪90年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石，并得到推广应用。适应症：输尿管结石2cm，原来考虑开放手术；经ESWL输尿管镜手术治疗失败者。手术途径：经腹腔和经后腹腔。安置双“J”管于输尿管腔内引流尿液。开放手术治疗肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时，可同时行双输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾积石，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差梗阻严重，全身情况不良，先行经皮肾造瘘。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿，一旦诊断明确，及时手术。所有措施的目的是引流尿液，改善肾功能。预防大量饮水：成人24小时的尿量在2000ml以上.调节饮食：高钙者减少钙的摄入；草酸盐结石限制浓茶菠菜番茄芦笋花生；高尿酸者避免嘌呤食物(动物内脏)。特殊性预防草酸盐结石：服用vitB6，减少草酸盐排出口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度；尿酸结石：口服嘌呤醇、碳酸氢钠；甲状旁腺亢进者必须摘除腺瘤和增生组织；有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或卧床等，应及时治疗，避免结石发生。第三节膀胱结石原发性膀胱结石(primaryvesicalcalculi)多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低。继发性膀胱结石(secondaryvesicalcalculi)常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱异物或肾、输尿管结石排入膀胱。临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手挫拉阴茎，跑跳或改变排尿姿式后，能使疼痛缓解，继续排尿。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。终末血尿。并发感染时膀胱刺激症状加重，并有脓尿。膀胱憩室内结石表现为尿路感染。诊断用辅助诊断方法为–B超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、BPH等–X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石–膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。–直肠检查：较大结石经直肠腹壁双合诊扪及。治疗采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则先留置尿管，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。–经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石2-3cm者，较大结石需采用液电、超声、激光、气压弹道碎石。–耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式。结石过大、过硬、膀胱憩室病变，小儿及膀胱感染严重者，作耻骨上膀胱造瘘。第四节尿道结石尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可导致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。临床表现：典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，急性尿潴留、会阴部剧痛。诊断：前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超X线检查有助于明确诊断。治疗结石位于尿道舟状窝，可向尿道注入无菌石蜡油，尔后可轻轻推挤，或用小钳子取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，组织结石